Data och optimeringskrav för njurutbytesprogram

edmund.chen@wecistanche.com

Abstrakt

Njurbytesprogram (KEP) är värdefulla verktyg för att öka möjligheterna för levande donatorernjurtransplantationför patienter med slutstadietnjursjukdommed en immunologiskt inkompatibel levande donator. Att maximera fördelarna med en KEP kräver ett informationssystem för att hantera data och för att optimera transplantationer. Datainmatningsspecifikationerna för systemen som relaterar till nyckelinformation om blodgrupps- och humana leukocytantigentyper (HLA) och HLA-antikroppar är avgörande för att maximera antalet identifierade matchade par samtidigt som risken för matchningsmisslyckanden på grund av oväntad positiv korsning minimeras tändstickor. Baserat på en undersökning av åtta nationella och en transnationellnjureutbytesprogram diskuterar vi datakrav för att driva en KEP. Vi noterar stora variationer i data som registreras av olika KEP:er, vilket återspeglar varierande medicinsk praxis. Vidare beskriver vi hur informationssystemet stödjer beslutsfattande genomgåendenjureutbytesprogram.

Introduktion

Levande donatornjurtransplantation (LDKT) är det föredragna behandlingssättet för patienter som lider av slutstadietnjursjukdom(ESKD). LDKT är förknippat med överlägsen långtidsöverlevnad hos mottagare och transplantat jämfört med avlidnanjuredonatorer.1,2 Tyvärr är ABO-blodgruppsinkompatibilitet eller humant leukocytantigen (HLA) sensibilisering mellan givare och mottagare hos upp till 50 procent av de annars lämpliga potentiella levande donator/mottagareparen stora hinder för LDKT.3 En strategi att övervinna HLA och ABO inkompatibiliteter är genom enNjureUtbytesprogram (KEP). I det enklaste fallet överväger KEP:er par av inkompatibla mottagare och givare. Två par matchas om båda donatorerna är kompatibla med mottagaren i det andra paret. På så sätt får båda mottagarna en LDKT.4,5 Mer utarbetade system är möjliga, inklusive längre cykler av donationer, icke-riktade givare, etc.6 KEP:er har etablerats i många länder och möjliggör framgångsrikt ett stort antal ytterligare LDKTs.6 Pga. till framgången för dessa KEP:er är många länder i ett tidigt skede av att starta ett eget KEP.7 Detta är en utmanande strävan, som kan göras lättare genom att lära av etablerade KEP:er. Genom fonden Cooperation on Science and Technology (COST) finansierar Europeiska unionen samarbete och ömsesidigt lärande om KEP, särskilt genom European Network for Collaboration on KEPs COST action (ENCKEP). Målet med detta dokument är att ge en tydlig översikt över datakraven och optimeringssystem som behövs för att korrekt hantera matchningsaktiviteter i en KEP. Tidningen är organiserad enligt följande. I de följande två avsnitten ger vi en lekmansbeskrivning av immunologisk kompatibilitet, eftersom detta är avgörande för att förstå vikten av vissa dataelement. I det fjärde avsnittet diskuterar vi de dataelement som krävs för att köra en KEP. Optimeringsprocessen i samband med njure utbytesprogram beskrivs i det femte avsnittet. Det sista avsnittet innehåller slutsatserna.

Nyckelord:Njurutbytesprogram, datakrav, informationssystem, njursjukdom, njurutbyte

CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÖRSJUKDOMAR

Blodgrupps- och vävnadstypande bestämningsfaktorer för immunologisk kompatibilitetDen immunologiska transplantat-mottagare-kompatibiliteten mellan ennjurtransplantationkandidat (=mottagare) och en givare beror främst på givarens blodgrupp och HLA-vävnadstyp och på mottagarens antikroppar mot blodgruppen och HLA-vävnad. Blodtyp är det första elementet som ska beaktas vid utvärdering av kompatibilitet. Det bestäms av närvaron eller frånvaron av antigener som kallas A och B. Kombinationer av dessa antigener definierar de fyra grundläggande blodtyperna O, A, B och AB. Celler från en individ med blodtyp AB presenterar både A- och B-antigener. Medan för blod O-typ finns ingen av de två närvarande. Individer producerar antikroppar mot A eller B om de inte själva uttrycker sådana antigener. ABO-antikroppar i serumet bildas i tidig ålder; deras produktion stimuleras när immunsystemet möter de "saknade" ABO-blodgruppsantigener i livsmedel eller i mikroorganismer. En donator kan i allmänhet donera ennjuretill en mottagare endast om denne inte har antikroppar mot donatorns antigener. Ändå är nivån av anti-blodgruppsspecifika antikroppar (ABO-ab) inte densamma hos alla mottagare. Vissa mottagare kan genomgå ABO-ab-borttagningsprocedurer före transplantation, vilket möjliggör transplantation av ett transplantat från en givare med en annars inkompatibel blodgrupp. I vissa fall är titern av ABO-ab tillräckligt låg för att tillåta transplantation över blodgruppsbarriären utan antikroppsborttagning.8 På grund av detta kan en mottagares journaler innehålla, förutom hans/hennes egen blodgrupp, även information om acceptabel blodtyper som är lika med en av följande uppsättningar: {{A}, {B}, {A plus B}}. Detta definierar uttryckligen acceptans av transplantatblodtyp, vilket kan vara en superuppsättning av blodtyper som accepteras implicit baserat på mottagarens egen blodgrupp enligt beskrivningen ovan. När ett transplantat inte är ABO-kompatibelt med en viss mottagare, men det är av en av de uttryckligen accepterade blodtyperna, kallas detta en ABO-inkompatibel matchning (eller ABOi-matchning).

Förutom blodgruppsinkompatibilitet kan donator-mottagarepar också vara inkompatibla med vävnadstyp, om mottagaren har utvecklat antikroppar mot åtminstone ett av de antigener som kännetecknar donatorvävnadstypen (donatorspecifika antikroppar eller DSA). Vävnadstypskompatibilitet är relaterad till humana leukocytantigener (HLA). Identifieringen av HLA-antigener hänvisas till som HLA-typning. Skrivningen görs för både givare och mottagare. De mest relevanta HLA-antigener förnjurtransplantationär HLA-A, B, C (klass I-antigener) och HLA-DRB1, DRB3/4/5, DQA1, DQB1, DPA1, DPB1 (klass II-antigener). Klass I-antigener uttrycks på praktiskt taget alla somatiska celler, inklusive endotelet, såväl som B- och T-lymfocyter, medan uttrycket av klass II-antigener är begränsat till B-lymfocyter, antigenpresenterande celler (monocyter, makrofager och dendritiska celler) och aktiverade T-lymfocyter. Till skillnad från ABO-antikroppar saknas HLA-antikroppar vanligtvis hos normala individer. Produktionen av antikroppar bygger på att immunsystemet tidigare stött på främmande antigener (allosensibilisering). Allosensibilisering uppstår vanligtvis på grund av graviditet hos kvinnor, blodtransfusioner eller tidigare organtransplantationer. Om nivån av antikroppar som riktar sig mot antigener som finns i transplantatet är för hög, kommer mottagarens immunsystem sannolikt att stöta bort transplantatet. Sannolikheten för avstötning kan testas före organtransplantation med det så kallade "crossmatch-testet". En korsmatchning innebär att mottagarserum (potentiellt innehållande donatorspecifika anti-HLA-antikroppar) placeras på donatorlymfocyter. En cytotoxisk reaktion (bedöms som "positiv") antyder närvaron av förformade DSAb, vilket indikerar inkompatibilitet. Virtuell korsmatchning är processen att utvärdera resultaten av HLA-antikroppsidentifieringsanalyser för att förutsäga resultaten av en fysisk korsmatchning.

Histokompatibilitetstestkrav för KEPMålet med HLA-typning är att identifiera vilka varianter av dessa antigener som givaren och mottagaren besitter. Historiskt sett har serologibaserad HLA-typning, som tillhandahåller HLA-typning med låg upplösning, varit den gyllene standarden för att stödja transplantation av fasta organ av avliden donator. Emellertid kan flera alleler (varianter av gener) ha samma serologiska specificitet men ändå framkalla ett annat antikroppssvar. Moderna DNA-baserade typningsmetoder kan särskilja enskilda alleler (varianter av gener)9 och tillåta HLA-typning med hög upplösning.10 HLA-typning är generellt utformad för att definiera skillnaderna i de kodande regionerna av alleler, det vill säga variationerna i DNA-sekvenser, vilket resulterar i förändringar i proteinets aminosyrasekvens (HLA-antigen). Skillnader i HLA-alleler identifierar variationer i aminosyraresterna i de antikroppstillgängliga sekvenspositionerna på den molekylära ytan av HLA-molekylen och därmed en annan antigenicitet. Vi hänvisar till Marsh et al.11 för en detaljerad beskrivning av HLA-beteckningar. En detaljerad klassificering av HLA vid låg och hög upplösning från UK National Health Service finns i NHS.12 Testning av antikroppar utförs uteslutande hos mottagare. HLA-antikroppar identifieras med hjälp av multi-analyt profiling (Luminex)-metoden, som detekterar reaktionen av antikroppar i serum med särskilda antigener som finns på pärlor. Styrkan hos denna reaktion utvärderas semikvantitativt av MFI (Median Fluorescence Intensity) för varje kula. Baserat på förutbestämda gränsvärden används MFI ofta som ett surrogat för att avgöra om antigener är oacceptabla. Vi hänvisar till Sullivan et al.13 för en diskussion.

CISTANCHE KOMMER ATT FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÖRSFULLT

Panelreaktiv antikropp (PRA) klassificering och beräknad PRA (cPRA)Någranjurtransplantationkandidater har antikroppar mot donator-HLA-vävnadsantigener på grund av även sensibilisering. Allosensibiliseringsnivån hos patienter bedöms med en mätning som kallas panelreaktiv antikropp (PRA). PRA beräknas från resultatet av korsmatchning baserat på cytotoxicitetsmetoden. Genom att testa en patients serum mot en panel av donatorlymfocyter är PRA procentandelen positiv korsmatchning över ett totalt antal testade donatorer. Ju högre PRA-poäng, desto mer sannolikt kommer mottagaren att vara inkompatibel med ett slumpmässigt transplantat. Nyligen introducerades konceptet beräknad PRA (cPRA) för att övervinna vissa svagheter i traditionell PRA-mätning och för att bättre utnyttja de känsligare data som produceras av fastfasteknologi. cPRA definieras som procentandelen donatorer som förväntas ha HLA-antigener som är oacceptabla för en kandidat. Tillvägagångssättet innebär att man samlar in ett prov av donator-HLA-fenotyper och direkt observerar andelen inkompatibla donatorer för varje patient baserat på deras oacceptabla antigener. Baserat på stora databaser med antigenprofiler beräknas sedan en cPRA-poäng.14,15 Baserat på cPRA-poängen kan en mottagare sedan klassificeras som att ha en hög-, mellan- eller lågnivå av vävnadssensibilisering.

Datakrav för KEP:er Vi utvärderade svaren på ett frågeformulär som skickats till ENCKEP COST Action-deltagande länder, angående data som registrerats och används i deras KEP:er för att utarbeta ett förslag på datauppsättningskraven för nationella KEP-register (tabell 1) Frågorna i detta frågeformulär finns i bilagan. Nyckeldataelement och deras relationer identifierades genom dessa frågeformulär. Det mest detaljerade svaret erhölls från Storbritannien i form av ett entitetsrelationsdiagram, som visas i figur 1. I det här avsnittet diskuterar vi dessa dataelement och de som rapporterats av andra länder. Som beskrivits ovan är ABO och immunologiska egenskaper hos mottagare och donator viktiga faktorer för att bestämma deras (o)kompatibilitet. Exakt och detaljerad information om dessa egenskaper kan användas för att identifiera preliminära inkompatibiliteter, utan att behöva utföra ett korsmatchningstest. ABO och immunologiska data som registreras varierar från land till land (tabell 1). Dessa skillnader återspeglar delvis olika medicinska preferenser, såväl som praktiska begränsningar.

Personlig information Personuppgifter är nödvändiga för att otvetydigt identifiera givare och mottagare. Minimiuppsättningen av personuppgifter för givare och mottagare bör innehålla ett identifikationsnummer, namn, kön, födelsedatum, det remitterande sjukhuset, förhållandet mellan den tilltänkta givaren och mottagaren och deras vistelseort.

Donatorblodgrupp och HLA-data De föreslagna uppgifternasom ska registreras för alla givare är blodgruppen och HLA-typningen. När det gäller donatorblodgrupper rekommenderas subtypning av blodtyp A-givare om ABO-inkompatibla transplantationer övervägs i KEP.16 För O-mottagare, beroende på anti-A-titer, är blodgrupp A2-givare acceptabla, men A1-givare är vanligtvis inte acceptabla. . Det finns betydande variation bland respondenterna på den minimala datamängden för att registrera HLA-antigener. Att lägga till högupplöst HLA-typning minskar sannolikheten för positiva korsmatchningar. I praktiken registrerar Australien och Skandinavien enbart högupplöst HLA-typning, medan Belgien och Portugal enbart använder lågtypning. Spanien tillåter båda resolutionerna att rymma HLA-labb som inte har en hög upplösning tillgänglig. I Storbritannien rapporterar de flesta centra med hög upplösning, men dessa konverteras sedan till låga nivåer för att reda ut HLA-inkompatibilitet. Detta kräver att databasen kan hantera båda typerna av data. Det finns också en stor variation vad gäller vilka HLA-antigener som registreras (tabell 1). Alla respondenter registrerar HLA-A, B, DRB1 och DQB1. Majoriteten spelar även in HLA-C, DRB3/4/5 och DPB1. Endast den skandinaviska och australiska KEP registrerar alla HLA-typer (inklusive DQA1, DPA1).

Mottagarens blodgrupps- och HLA-dataVarje respondent angav att mottagarna måste få sin blodgrupp och HLA-antikroppsprofil registrerad. KPI:er registrerar vanligtvis mottagarens anti-HLA-antikroppar. För varje specificitet sparas MFI-värden med Luminex-tekniken. Eftersom antikroppsnivåerna kan förändras över tiden krävs regelbundna tester. I praktiken varierar omtestningsintervallen från 3 månader till 1 år. Potentiellt sensibiliserande händelser kräver en uppdatering av antikroppsnivåerna. Vissa KEP ger möjlighet att uttryckligen lista oacceptabla HLA-donatorantigener, även om mottagaren inte har några antikroppar mot det specifika antigenet. Till exempel, i det australiensiska programmet används detta för att förbjuda donator-HLA med hög risk för generering av antikroppar efter transplantation och används specifikt för att ge bättre matchningar för kompatibla par i KEP.19 Alla program använder cPRA för att rapportera nivån av HLA-sensibilisering av en mottagare. cPRA bör beräknas med en standardiserad formel som återspeglar givarpopulationen inom KEP-området. Miniräknare från transnationella organisationer, såsom Eurotransplant eller Scandiatransplant, kan användas för att homogenisera information mellan länder. Dessutom bör mottagarna få sina acceptabla blodgruppsmatchningar och HLA-vävnadstyp dokumenterade. Majoriteten av de tillfrågade tillåter endast ABO-kompatibla transplantationer inom deras KEP; sålunda bestämmer mottagarens blodgrupp acceptabel donatorblodgrupp. De australiensiska, spanska och brittiska programmen tillåter ABOi-transplantationer med låg risk genom KEP. Denna praxis kräver att acceptabla blodgrupper uttryckligen registreras. Eftersom i en KEP-matchning primärt måste undvika att para mottagare med HLA-antikroppar riktade mot HLA-antigener som finns hos potentiella donatorer, väger mottagarens HLA-typning liten vikt. Mottagarens HLA-antigenpost kräver därför inte nödvändigtvis samma nivå av HLA-typning som krävs för donatorerna. Om inkludering av kompatibla par övervägs, bör mottagare också vara helt HLA-skrivna med hög upplösning. Slutligen bör orsaken till en positiv cellbaserad korsmatchning mellan en mottagare och givare i ett matchat par som identifierats genom virtuell korsmatchning registreras för att förhindra framtida matchningsavbrott på grund av samma anledning.16

Klinisk informationEftersom klinisk information om ESKD-situationen kan påverka mottagarens prioritet, är det viktigt att registrera tid och typ av dialysbehandling, som rapporterats av Nederländerna. Dessutom bör den serologiska statusen för cytomegalovirus (CMV) hos donatorer och mottagare registreras. Denna information är viktig eftersom profylaktisk antiviral terapi används till exempel vid transplantationer av CMV plus donator till CMV-mottagare. Likaså är hepatit B- och hepatit C-status för donatorer önskvärt, och en indikation på om hepatit B-kärnantikroppspositiva donatorer är acceptabla för mottagare.6 Klinisk information om donator- och mottagarens anatomi kan vara viktig för vissa mottagare (särskilt de som väntar på en andra eller tredje transplantationen). Tilldelningsregler säkerställer att mottagare inte matchas med givare med inkompatiblanjureanatomi. De föreslagna data som ska registreras för mottagaren är behovet av kvarnjureendast en artär, enkel ven och lång ven. De föreslagna data som ska registreras för givaren är vilkanjurekan doneras, närvaro av dubbel artär och venlängd för högernjure. Att ta hänsyn till sådan information från början kommer att minska antalet transplantationer som avbryts av medicinska skäl efter att donatorerna och mottagarna matchats.20 Vissa andra begränsningar relaterade till den doneradenjuregöra dem olämpliga för alla mottagare (cystor, urinledarens anatomi). Sådana givare bör inte accepteras av KEP och bör regleras av acceptanspolicyer och inte av tilldelningsregler (t.ex. Melcher et al.21).

Donator och mottagare I den mest grundläggande formen av en KEP är en mottagare kopplad till en givare, vilket rapporterats av de flesta av våra respondenter. Men mer komplexa relationer är möjliga. Till exempel kan det finnas mer än en givare som går med i KEP kopplad till en enda mottagare, eller så kan vi överväga icke-riktade givare. En flexibel form för att organisera mottagar- och givardata, som tillåter dessa fall, är att överväga separata mottagar- och givardatastrukturer. För både mottagar- och givarstrukturer tillhandahålls ett dataelement. Detta dataelement visar eventuella länkar med respektive givare och mottagare i databasen. Till exempel rapporterade Storbritannien att använda ett sådant system.

CISTANCHE KOMMER ATT FÖRBÄTTRA NJUR-/NJURINFEKTION

Konsensus om minimidatauppsättningarVi noterar att det finns en stor variation i immunologiska data som registrerats av olika länder (se tabell 1). Sådana skillnader återspeglar vanligtvis varierande medicinsk praxis. Till exempel kräver länder som tillåter ABO-inkompatibla transplantationer genom sina KEP ytterligare data för att identifiera vilka ABO-inkompatibla transplantationer som är genomförbara. Av denna anledning finner vi liten konsensus om ett "minsta" dataset som krävs för att köra en KEP, eftersom data som anses vara väsentliga för vissa länder inte registreras av andra. Vi noterar att över tiden ökar datakraven för KEP:er, eftersom ytterligare transplantationssätt införlivas. Att lägga till ytterligare dataelement till datasetet kan dock vara en tidskrävande process eftersom programvaran behöver anpassas och testas. Av denna anledning förespråkar vi att databaser och relaterade system utformas för att ta hänsyn till så många dataelement som möjligt, även om de ännu inte är relevanta för nuvarande KEP-praxis. På detta sätt hindras potentiella senare förändringar i medicinsk policy minst av tidigare val.

Optimeringskrav för KEP:erMånga faser är involverade i att organisera transplantationer inom en KEP. Först läggs medicinska och immunologiska data in i systemet. Dessa data analyseras sedan för att bygga optimeringsmodellen, för att bestämma vilka transplantationer som ska planeras. Därefter löses denna modell och de resulterande föreslagna transplantationerna utsätts för korsmatchningstestning. Beroende på KEP kan sedan ett regresssteg följa. Slutligen är rapportering nödvändig för att möjliggöra utvärdering av programmet. I det här avsnittet kommer vi först att detaljera de tekniska delarna av en KEP, som berör många, eller alla faser, innan vi går in på djupare detaljer om några av de individuella faserna.

Användare, användargränssnitt och dataformat Användarautentisering bör hanteras enligt nuvarande bästa praxis för onlinetjänster. Tre distinkta roller som kan vara närvarande i en KEP är: kliniker, vävnadstypningsforskare och administratör. Varje donator-mottagarepar kan hanteras av sin egen läkare, som bör kunna se och uppdatera alla medicinska detaljer som är relevanta för antingen givaren eller mottagaren. Klinikern bör också kunna se egenskaperna hos en donator som tilldelats deras mottagare. Vävnadstypningsforskare bör ha privilegierad tillgång för att ange och uppdatera donator- och mottagareblodgrupps- och HLA-data. Administratörer, en central myndighet som hanterar ett program, bör kunna köra och bedöma matchande körningar. Andra möjliga roller inkluderar roller som systemadministratör/utvecklare, för att underhålla systemet eller programvaran. Sådana användare kan begränsas från att komma åt riktiga data, men kan istället få tillgång till en uppsättning testdata för att verifiera funktionaliteten hos alla komponenter. De flesta nuvarande KEP:er erbjuder ett webbgränssnitt för användarna. Den presenterar en användare med aktuell data och ger en enkel metod för att uppdatera eller lägga till ny data. Användargränssnittet kan också inkludera dataintegritetsalternativ och tillhandahålla alternativ för administratörer att modifiera vissa parametrar i modellerings- och lösningsfaserna, såsom maximal cykel eller kedjelängd. Användningen av datafiler och vanliga dataformat kan underlätta samarbetet mellan olika KEP:er. Genom att använda ett gemensamt dataformat kan programvara som utvecklats för en KEP lättare tas i bruk av andra vid behov. Vanliga dataformat tillhandahåller också metoder för att arkivera data i olika faser inom en KEP för framtida validering eller analys. De flesta befintliga KEP:er använder antingen XML eller JSON för sådana ändamål.

Interaktioner med andra systemEn KEP kan interagera med avlidna donatorsystem eftersom en transplantationskandidat samtidigt kan listas på KEP och i registret för avlidna donatorväntelistor. Vanligast när en mottagare tilldelas en donatornjuregenom ett levande donationssystem kommer de tillfälligt att stängas av från ett avliden donatorsystem. Avstängning från den avlidna donatorns väntelista är avgörande i en KEP för att undvika kedjans sammanbrott efter match. De senaste framstegen inomnjureutbyte ökar behovet av kommunikation mellan system. Kedjor initierade av avlidna givare21,22 ökar interaktionen mellan avlidna ochnjureutbytessystem. Dessutom, med det ökande transnationella samarbetet om KEP,23,24 bör de ovan nämnda problemen också övervägas och åtgärdas. Det är möjligt att mata in vissa data (som HLA-typning) direkt från diagnostisk utrustning, och om sådana funktioner finns tillgängliga är det viktigt att verifiera att utrustningen och databasen kan kommunicera.

Databas och alternativa datakällorUppgifterna måste lagras i en tillförlitlig databas och säkerhetskopieras därefter. Tillgång till olika typer av information bör styras av kontroller på användarnivå. För att säkerställa att korrekt data lagras i systemet kan databasen kräva verifiering av datainmatning, när manuell datainmatning krävs. Till exempel kräver flera KEP:er att uppdateringar av viss data måste verifieras av en oberoende användare. Sådana procedurer minskar risken för eventuella transkriptionsfel. Spårning av åtkomst och ändringar av databasen kan också säkerställa dataintegritet. Mycket av den data som krävs av en KEP krävs också av relaterade program (t.ex. avlidna donatorprogram), så för att minska resurskostnaderna och undvika fel vid utelämnande kan en KEP antingen dela en gemensam databas mellan sådana program, eller så kan system läggas in plats för att säkerställa att alla sådana databaser kontinuerligt uppdaterar varandra. De flesta av våra respondenter rapporterar att data har kopierats från det avlidna donatorprogrammet (t.ex. Nederländerna), eller mer integrerade system där KEP använder samma databas (Scandiatransplant, Storbritannien).

Modellering och lösningOptimeringsprocessen innefattar tre steg: dataanalys, modellering och lösning. I det första steget bestäms preliminär kompatibilitet mellan mottagare och givare genom virtuell korsmatchning för att skapa en kompatibilitetsgraf. Modellering är nära kopplat till metoden att lösa. Nuvarande KEP:er använder ett av tre paradigm: fullständig uppräkning, heuristik och heltalsprogrammering. I varje fall formuleras problemet och en lösning hittas.25,26 Modellering tar först data från databasen och beräknar kompatibilitetsinformation. Ofta presenteras detta resultat i form av en kompatibilitetsgraf: en graf där varje vertex representerar en mottagare och deras donator(er), och viktade kanter indikerar kompatibilitet mellan en donator och en mottagare. Dessa vikter beräknas utifrån attribut för givare och mottagare och kan till exempel spegla mottagarens prioritetsnivåer baserat på väntan på tid och sensibiliseringsnivå. Varje givare och mottagare kan representeras av en anonym identifierare, med endast en minimal uppsättning av nödvändiga data kopplade till var och en av dem.25 När en matchande körning har modellerats måste den lösas. Detta är processen genom vilken en optimal lösning, bestående av en uppsättning utbyten, bestäms. Indata till en lösare inkluderar (men är inte begränsad till) en kompatibilitetsgraf. Det finns många sätt att lösa en modell, och själva implementeringen av en modell är ofta starkt kopplad till valet av lösare. Den enklaste metoden är en uttömmande sökning – en sökning som hittar alla möjligheter och listar dem i fallande preferensordning. Sådana metoder är ofta enkla att implementera och kräver inga externa bibliotek. Eftersom alla möjliga lösningar är listade, om en positiv korsmatchning senare upptäcks, är det enkelt att börja testa den näst bästa lösningen. Sådana metoder kommer dock att kämpa i större KEP. Större KEP:er använder i allmänhet dedikerade lösarpaket – tredjepartsprogramvarupaket som använder olika specialiserade tekniker för att hitta en garanterat bästa lösning. Sådana lösare finns i både fria och kommersiella varianter.27–30 På modern hårdvara kan en matchande körning med upp till 200 donator-mottagarepar, lämpligt modellerade, lösas på långt under en minut med hjälp av fria lösare (se Mak-Hau26 och Dickerson et al. 31). Kommersiella lösare erbjuder överlägsen prestanda, till en monetär kostnad, om det behövs för större program.

CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJURFUNKTIONEN

Sista crossmatch och transplantationerKompatibilitetsdiagrammet baseras i allmänhet på en preliminär bedömning av den immunologiska kompatibiliteten. När en lösning väl har föreslagits utförs dock laboratoriekorsmatchning vanligtvis på de par som valts ut för transplantationen. Detta kan avslöja oförutsedda inkompatibiliteter och förhindra att transplantationer associerade med de identifierade paren fortsätter. Risken för positiva korsmatchningar kan minskas genom att till exempel testa för DQA- och DPA-antikroppar,17 men inget system kan garantera noll positiva korsmatchningar. Olika KEP:er kan ha olika metoder för att lösa dessa positiva korsmatchningar. Varje positiv korsmatchning kommer att avbryta cykeln eller kedjan som den tillhör. Vissa KEP:er har en uttömmande lista över alla lösningar eller tillåter snabb omräkning av lösningar. Som ett resultat kan de iterativt testa de bästa lösningarna tills de identifierar en utan några positiva korsmatchningar. Ett sådant tillvägagångssätt är svårt att implementera i större KEPs på grund av de organisatoriska utmaningarna med cross-match-testningen. De flesta KEP:er kommer inte att försöka hitta en ny lösning från en uppdaterad kompatibilitetsgraf. För att minska konsekvenserna av positiva korsmatcher kan KEP:s tillgripa vissa regler som förutser risken för misslyckande.25

RapporteringEn serie rapporter kan ge användbar information om den långsiktiga effektiviteten och effektiviteten hos en KEP. Dessa bör inkludera, men är inte begränsade till, antalet matchningar som har identifierats, såväl som matchningar som fortsätter till transplantation; cPRA-nivåerna för mottagare i poolen och de som tilldelats anjure; matchningssannolikheten för att mottagare tilldelas ennjure; antalet transplantationer inom varje blodgrupp, och mellan varje par av blodgrupper och väntetiderna på dialys och väntetiden på KEP-programmet för varje mottagare som tilldelats ennjure.32

Slutsatser  

Baserat på undersökningar bland KEP:er associerade med ENCKEP COST Action fann vi begränsad samsyn om datakraven. Alla länder delar en gemensam kärna, inklusive identifiering av givare och mottagare, blodtyp och viss HLA-information (A, B, DRB1, DQB1), även om mogna KEP:er indikerar att utökad andra fälts högupplöst typning av donator-mottagare-par över alla HLA loci är relevanta för korrekt bedömning av DSA. Utöver denna kärna resulterar olika medicinsk praxis som används inom de olika KEP:erna i olika databehov. Vissa länder rapporterar att de utökar data de registrerar när programmet mognar. Dessutom kräver inkorporering av ytterligare transplantationssätt (ABOi, kompatibla par, etc.) ytterligare data. Av denna anledning förespråkar vi att inkludera så många dataelement som möjligt för att kunna hantera ökande behov av data i takt med att medicinsk praxis i programmet förändras. Dessutom möjliggör ökad datatillgänglighet lättare internationellt samarbete med länder vars program kräver denna information. Den övergripande strukturen för informationssystemen är likartad för alla KEP:er. Det handlar vanligtvis om att samla in medicinskt relevant data och sedan omvandla detta till en modell vars lösning används för att matcha givare och mottagare i KEP för att identifiera möjliga transplantationer. Dessutom har dessa system ofta alternativ för att hantera fel i tilldelade matchningar.