Rollen för CT-skanningsbedömning av muskelmassa för att förutsäga postoperativa kirurgiska komplikationer efter njurtransplantation
Mar 16, 2022
Introduktion
Njurtransplantationär referensbehandlingen för slutstadiet njursvikt. Jämfört med förlängd dialys har transplanterade patienter en medellivslängd på 9 år högre [1]. Kirurgiska och medicinska komplikationer har utvärderats i litteraturen för att utvärdera potentiella riskfaktorer och följaktligen för att optimera patienturval innannjurtransplantation. Således verkar inneboende morfometriska faktorer, såsom fetma eller fettvävnadsfördelning, associerade med en ökad risk för postoperativa komplikationer [2]. Förändringar i morfometri och homeostas på grund av långvarig hemodialys måste dock bedömas för att ytterligare förutsäga resultat efter transplantation. Protein-energi undernäring är en av de kända riskfaktorer som i hög grad bidrar till dialysdödlighet [3]. Cirka 75 procent av hemodialyspatienterna på väntelistan lider av protein-energiundernäring [4, 5]. Under 2019 såg den franska nationella hälsomyndigheten över sin definition av undernäring hos vuxna. Tre fenotypiska kriterier används nu: viktminskning, body mass index (BMI) och minskning av muskelmassa eller funktion [6]. Detta sista kriterium, som förekom i dessa nya rekommendationer, introducerar begreppet sarkopeni i definitionen av undernäring.
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJURFUNKTIONEN
Även om förekomsten av sarkopeni uppskattas till mellan 5 och 37 procent för patienter med kronisknjursjukdom, finns det inga tydliga data bland populationen av hemodialyspatienter [7]. Sarkopeni definieras av en gradvis och generaliserad muskelnedsättning. Det är en riskfaktor för fall, funktionsnedsättning eller frakturer och ökar risken för dödlighet [8, 9]. För att bedöma sarkopeni finns det nu tydliga kliniska kriterier som involverar muskelmassa och funktionsminskning (låg muskelstyrka, låg muskelmängd och låg fysisk prestation) [10]. Datortomografi (CT)-mätning av muskelytan i psoas-iliacmusklerna är ett bra verktyg för att bedöma sarkopeni eftersom det korrelerar med muskelmassa [11-13] och håller på att bli referensmåttet för nutritions- och prognostisk utvärdering av preoperativa patienter i området onkologi [14].
Ändå, sambanden mellan sarkopeni ochnjurtransplantationpostoperativa utfall har studerats dåligt i den aktuella litteraturen, särskilt med hjälp av bildundersökningar. Pinar et al. har visat ett samband mellan sarkopeni, beräknat med psoas-ytan på datortomografi, och kirurgiska komplikationer 1-år efter transplantation [15]. I sin studie inkluderade författarna endast feta eller överviktiga mottagare. Dessutom utarbetade en annan studie en morfometrisk ålder baserad på CT-skanningsmått och visade ett samband med postoperativ total överlevnad [16]. I denna studie syftade vi till att bedöma sambandet mellan sarkopeni definierad av muskelmassa mätt på CT-skanning ochnjurtransplantationresultat i en kohort av icke-valda mottagare.
Nyckelord (MeSH):njurtransplantation; Sarkopeni; Slutstadiet av njursvikt; Komplikationer; njursjukdom; njursvikt
CISTANCHE KOMMER ATT FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÖRSFULLT
Material och metoder
Studera designVarje på varandra följande patient genomgårnjurtransplantationpå vårt akademiska sjukhus inkluderades retrospektivt i denna studie mellan 2011 och 2018. Vi uteslöt patienter som fick mer än ennjurtransplantation, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 månader före transplantationen eller CT-skanningen med artefakter som förvränger de radiologiska mätningarna (intraabdominal fri vätska, vägghematom, patientrörelser under CT-skanningen). Data om den perioperativa perioden och 1-årsuppföljning samlades in med hjälp av medicinska anteckningar. Längden på sjukhusvistelsen samlades in, liksom fördröjningen av återupptagande av funktion, definierad vid behov av dialys inom 7 dagar postoperativt. Protokoll för immunsuppression, induktion och postoperativt underhåll specificerades. Behovet av aminer eller intraoperativ transfusion indikerades också.
För varje inkluderad patient utvärderades muskelmassan på axiell CT-skanning i nivå med tredje ländkotan (L3) före intravenös administrering av kontrast (maskininställningarna ställdes in på 120 Kvp och använde automatisk strömmodulering med en referens mAs på 400). Skelettmuskelns yta (inklusive psoas-musklerna, paraspinalmusklerna, yttre sneda, inre sneda, tvärgående och rectus abdominis) beräknades med hjälp av halvautomatisk programvara. Mätningarna utfördes av en enda expertoperatör med hjälp av programvaran Slice-O-Matic (version 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada). Muskel detekterades automatiskt mellan -30 och 150 Hounsfield-enheter på CT-skanningssektionen. Denna bedömning beräknar skelettmuskelindex (SMI) (cm2/m2) genom att dividera tvärsnittsarean (cm2) av skelettmuskeln i nivå med tredje ländkotan med kvadraten av patientens längd (m2) på CT. Muskeltäthet, i Hounsfield-enheter, beräknades också på samma L3 CT-sektion och representerade medeldensiteten för de detekterade musklerna (Fig. 1). Eftersom sarkopeni definieras kliniskt finns det inga tydliga konsensuella definitioner på CT-skanningar och vi kunde inte använda någon validerad sarkopenidefinition.
Studien godkändes av den lokala etiska kommittén (oktober 2019) och genomfördes enligt principerna i Helsingforsdeklarationen. Databasen deklarerades till National Board for Informatics and Freedom (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).
Postoperativ ledningPatienterna övervakades på nefrologisk intensivvårdsavdelning under de första 3 dagarna postoperativt i frånvaro av komplikationer innan överföringen till nefrologisk avdelning. Urinkateter och dränering togs bort vid dag 5 respektive dag 6. JJ-katetern avlägsnades systematiskt 1 månad efter operationen i en dedikerad konsultation. En protokollbiopsi av transplantatet utfördes efter 3 månader.
ResultatPrimärt effektmått var förekomsten av postoperativa större komplikationer 1 månad och 1 år efter transplantationen. Komplikationer klassificerades enligt Clavien-Dindo-klassificeringen och en komplikation av grad 3 eller högre enligt denna klassificering ansågs vara större.
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÄRSMÄRTA
Statistisk analysDe statistiska analyserna utfördes med Stata-mjukvaran (version 15; StataCorp, College Station, Texas, USA), med hänsyn till en bilateral risk för första artfel på 5 procent. Statistisk signifikans sattes för ap-värde<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Resultat
BefolkningTotalt genomgick 397 patienternjurtransplantationunder studieperioden vilka 102 hade en preoperativ datortomografi som var mindre än 12 månader gamla och inkluderades i studien. Av de 102 inkluderade patienterna var medelåldern och standardavvikelsen (SD) 54±28,3 år, 67 (64,7 procent) var män och 35 (35,3 procent) var kvinnor (tabell 1). Genomsnittlig dialysduration före transplantation och SD var 104±31,6 dagar. Övergripande,
92 transplantationer (88,5 procent) kom från avlidna donatorer där 40 (38,5 procent) hade utökade kriterier. Medel- och SD-kroppsmassaindex och skelettmuskelindex var 25,1±4,2 kg/m2 respektive 44,8±12,1 cm2/m2. Den genomsnittliga muskelytan och SD var 126±46,2 cm2 och dess densitet var 35,4±11,6 Hounsfield-enheter.
En månad efter transplantation komplikationer1 månad efter transplantationen hade 67 patienter (63,9 procent) en komplikation, varav 14 (13,8 procent) ansågs vara allvarliga, 3 patienter (2,9 procent) hade avlägsnats från transplantationen och 2 patienter (2 procent) dog. Detaljerna för dessa komplikationer beskrivs i tilläggstabell 1. I univariat logistisk regressionsanalys, plasmatisk albuminemi, användandet av antikoagulering och varm ischemitid var signifikant associerad med Clavien-Dindo Större än eller lika med 3 postoperativa komplikationer [respektive OR (95 procent) CI), 0.2 (0.1–{{20}}.6), 7.6 (2.4–28.6) och {{30}} .9 (0.8–0.98)] (tabell 2). Slutligen var låg plasmatisk albuminemi och användning av antikoagulantia riskfaktorer för postoperativ komplikation i multivariabel analys [respektive OR (95 procent CI), 0.3 (0.1–0.9) p=0.05 och 6.4 (1,8–27,4) s=0.01].
Ett år efter transplantation kirurgiska komplikationerEfter en {{0}}års uppföljning hade sex patienter dött (5,9 procent) och fem patienter (4,9 procent) återgick till dialys (tabell 3). Totalt hade 62 patienter (60,8 procent) en medicinsk komplikation och 30 (29,4 procent) en kirurgisk komplikation under året efter transplantationen. I univariat analys var muskeltäthet och användning av antikoagulering signifikant associerade med förekomsten av kirurgisk komplikation [respektive ELLER (95 procent CI), 0.6 (0.4–0 .9) och 2.8 (0.9–10.6)] (tabell 4). I en multivariat analys inklusive variabler vars p-värde Mindre än eller lika med 0.1, förblev en låg muskeldensitet och en kvarvarande diures riskfaktorer för 1-års kirurgiska komplikationer [eller ELLER (95 procent CI) ), 0,6 (0,3–0,9) p=0,05 och 4,9 (1,2–23) p=0,05]. Arean under kurvan (AUC) för en 1-års komplikationsprediktiv modell inklusive kvarvarande diures och muskeltäthet var 0,64 (Fig. 2).
Diskussion
I vår studie bedömde vi sambandet mellan sarkopeni och kortsiktigtnjurtransplantationresultat med hjälp av CT-skanningssnitt. Vi visade att patienter med lägre albuminemi hade signifikant fler komplikationer 1-månad efter transplantation. Vid 1 år var låg muskeltäthet associerad med kirurgiska komplikationer när albuminemi inte verkade ha någon effekt. Användningen av antikoagulantia var också korrelerad med komplikationsfrekvensen, 1 månad och 1 år efter transplantationen. Prevalensen av sarkopeni i dialyspopulationen varierar från 5 till 37 procent, beroende på stadiet avnjursvikt[7, 17]. I detta sammanhang kan protein-energi undernäring förklaras av flera mekanismer: (1) minskat intag, på grund av restriktiva dieter; (2) störning av proteinmetabolismen orsakad av låg fysisk aktivitet, ökad katabolism relaterad till metabolisk acidos och en minskad anabolism relaterad till perifer resistens mot insulin; (3) proteinförlust på grund av proteinuri [18]. Långvarig dialys bidrar således till den metabola och näringsstörning som drabbas av patienter med slutstadietnjursjukdom[19]. Även om det har visat sig att sarkopeni var förknippat med postoperativa utfall inom onkologiområdet, har dess inverkan pånjurtransplantationär inte klart fastställt.
Vissa retrospektiva studier inom lung- och levertransplantation framhävde den pejorativa prognosen för sarkopeni före transplantation [20, 21]. Följaktligen var vår studie en av få för att utvärdera effekten av CT-skanning uppmätt sarkopeni och muskeltäthet på resultat efter transplantation. Vår metod gav ett objektivt förlustkonto och muskelvävnadsförändring, även hos individer med normalt eller supranormalt BMI [22]. Eftersom dialyspatienter har ett brett spektrum av vikter ansåg vi att denna metod var särskilt lämplig bland denna population. Dessutom har det redan validerats som ett effektivt verktyg för att bedöma sarkopeni [9, 23]. Vi kunde inte påvisa ett signifikant samband mellan sarkopeni och komplikationer 1 månad och 1 år efter den första njurtransplantationen. Definitionen av sarkopeni är dock fortfarande inte konsensus för närvarande. Baserat på mätning av muskelyta på en CT-skanningssektion finns det för närvarande inget konsensusvärde för att definiera sarkopeni. Dessutom har dess definition reviderats av European Work Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) 2018 och den är huvudsakligen klinisk. I själva verket tillåter samexistensen av två av följande tre faktorer nu sarkopenidiagnos: en minskning av muskelstyrka och/eller en minskning av muskelmängd och/eller en minskning av prestationsförmåga vid fysiska tester [10]. Denna definition är därför mer baserad på funktionella än anatomiska kriterier. En störning i muskelkvalitet råder alltså över själva muskelkvantiteten. Ur detta perspektiv kan muskeltäthet vara ett intressant och tidigt verktyg för att utvärdera näringstillståndet hos patienter på väntelistan. Vi kunde dock bevisa ett samband mellan muskeltäthet och resultat efter transplantation. Faktum är att minskande muskeltäthet, vilket återspeglar graden av fettinfiltration av muskelvävnad, kan vara det första steget i processen för muskeldegeneration som är ansvarig för funktionsförändringar. Muskeltätheten är också jämförbar hos patienter oavsett kön eller kroppsmassaindex, vilket säkerställer generalisering [24].
Vår studie presenterar flera begränsningar. För det första kan vår studiedesign (monocentrisk och retrospektiv) och det låga antalet försökspersoner påverka våra resultat. För det andra hälften av patienterna som genomgicknjurtransplantationunder studieperioden exkluderades eftersom de inte genomgick en datortomografi under de senaste 12 månaderna före operationen. Vid denna tidpunkt valdes begränsningen till att ha den mest identiska morfometriska patientprofilen som på transplantationsdagen. Dessutom, eftersom sarkopeni sannolikt är icke-statisk och sannolikt kommer att förändras över tiden, kan användningen av 18-månadslängdexponeringen också påverka våra resultat. Den idealiska fördröjningen skulle ha varit att genomgå datortomografi dagen innannjurtransplantationbland en lämplig prospektiv studie; vi anser dock att denna studie bör ses som ett proof of concept för vidare studier. Slutligen är CT-skanningsbedömning av sarkopeni ännu inte en standard och patienter kan ha blivit felklassificerade. I denna omfattning verkar utvärderingen av muskeltäthet mer objektiv och skulle kunna vara det
Fig. 2 ROC-analys av den multivariabla modellen som förutsäger 1-års kirurgisk komplikation. AUC för en 1-års komplikationsprediktiv modell inklusive kvarvarande diures och muskeltäthet var 0.64 en ledning för bättre förutsägelse av resultat efter transplantation. Ytterligare studier i ämnet behövs fortfarande för att tydligare fastställa effekten av sarkopeni på förekomsten av komplikationer efter njurtransplantation.
Slutsats
Förekomsten av komplikationer vid 1 månad och 1 år efter en förstanjurtransplantationverkade inte associeras med patienternas sarkopeniska status. Men CT-skanning av muskeltäthet och plasmatisk albuminemi var associerade med pejorativa resultat efter transplantation och kunde föregå som tidiga prediktiva verktyg för dessa patienter.
