Diagnos och behandling av ANCA-associerad vaskulitⅥ
Apr 18, 2024
Utmaningar under underhåll av remission
risk för återfall
Flera kliniska parametrar är kända för att påverka risken för återfall, till exempel är patienter som är PR3-ANCA-positiva vid baslinjen mer benägna att återfalla än de som är MPO-ANCA-positiva vid baslinjen. Dessutom hade ANCA-negativa patienter efter induktion av remission, oavsett subtyp vid baslinjen, mer långvariga remissioner jämfört med ANCA-positiva patienter. Dessutom är övergången från ANCA-negativ till ANCA-positiv inom 12 månader efter den senaste rituximab-infusionen och detektering av cirkulerande B-celler (vanligtvis genom fluorescensaktiverad cellsorteringsanalys) riskfaktorer för återfall. Slutligen var lägre baslinje eGFR associerad med en lägre risk för återfall. Effekten av njurrelaps hos patienter med lägre eGFR vid baslinjen är dock mycket större än hos patienter med bättre bevarad eGFR på grund av den högre risken för efterföljande njursjukdom i slutstadiet. Till exempel visade en studie att patienter med en genomsnittlig serumkreatininkoncentration på 3,9 mg/dL vid baslinjen hade en nio gånger större risk att utveckla njursjukdom i slutstadiet efter återfall än patienter med liknande nivåer av njurinsufficiens vid baslinjen som förblev i remission.
Klicka till Cistanche för njursjukdom
Specifika biomarkörer som indikerar risken för återfall av sjukdomen är fortfarande i forskningsfasen och används ännu inte i rutindiagnostik och behandling. Men i samband med sjukdomsåterfall är aktiv glomerulonefrit associerad med en ökning av urinlösligt CD163, och mätning av denna markör skiljer på ett tillförlitligt sätt vaskulitisk aktivitet från andra orsaker till akut njurskada. I en studie av 149 patienter med ANCA-associerad glomerulonefrit var ihållande hematuri efter 6 månader associerad med njurrelaps. En annan studie av upprepade njurbiopsier med intervall visade dock att även om 60 % av patienterna med histologiskt bekräftad aktiv sjukdom inte hade hematuri, hade 59 % av patienterna med inaktiv sjukdom också hematuri. En annan studie av 535 patienter med njursjukdom fann inga statistiskt signifikanta prediktorer för njurrecidiv, vilket tyder på att de är svåra att diagnostisera. När risken för återfall är starkt misstänkt är noggrann övervakning av ökad proteinuri och hematuri fördelaktig. Koncentrationen av C-reaktivt protein och sedimentationshastigheten för erytrocyter är i allmänhet förhöjda under skov, särskilt primära. RAVE-studien visade att låga uttrycksnivåer vid baslinje av lösliga immunkontrollpunkter (sTim-3, sBTLA och sCD27) förutsäger förekomsten av sjukdomsåterfall hos patienter med PR3 ANCA-associerad vaskulit som behandlats med rituximab.
Nedsatt vaccineffektivitet och hypogammaglobulinemi
Studier av rituximab-terapi för att upprätthålla remission och utvecklingen av covid-19-pandemin befäster oro för ihållande utarmning av B-celler, som har potential att inducera sekundära immunbrister, minska vaccinets effektivitet och öka risken för livshotande sjukdomar för covid. -19 infektion. Även om det humorala svaret på vaccinet saknades eller minskade under de första 6 månaderna efter administrering av rituximab, förblev det cellulära immunsvaret oförändrat.
Hypogammaglobulinemi är en annan potentiell strategi med fokus på ihållande B-cellsutarmning. För patienter som behandlas med rituximab ökar risken för hypogammaglobulinemi (definierad som serumimmunoglobulin G (IgG) koncentration mindre än 7 G/L och associerad med en ökad risk för infektion) med rituximab. Den kan vara större än 40 % 6 månader efter induktionsbehandling . Andra riskfaktorer inkluderar ålder (ökningar vart 10:e år) och högre glukokortikoiddoser som används för att inducera remission (per 10 mg ökning av prednison). Oro för hypogammaglobulinemi hos patienter som behandlas med rituximab tyder på att serum-IgG-koncentrationer bör mätas före varje rituximabapplicering, och patienter med reducerade IgG-koncentrationer bör hanteras i nära samarbete med en immunolog och IgG-infusion kan krävas.
Glukokortikoidtoxicitet
Vid behandling av ANCA-associerad vaskulit anses användning av glukokortikoider oundviklig. Kliniska prövningar publicerade under de senaste 4 åren har utvärderat säkerheten och effektiviteten hos nya och etablerade läkemedel som minskar kumulativ glukokortikoidexponering. Till exempel är PEXIVAS-regimen med reducerad dos (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) inte mindre effektiv än standarddosregimen, den minskar avsevärt den kumulativa dosen av glukokortikoider som krävs för att kontrollera sjukdomen, och minskar risken för allvarlig infektion. Alla tre viktiga riktlinjer eller rekommendationer erkänner lågdosregimer som den nya standarden för behandling.
ADVOCATE-studien, som ersatte standardprednisonnedskärning med avacopan vid ANCA-associerad vaskulit, markerar ett viktigt steg framåt i vaskulitförsök eftersom den använder standardiserade metoder för att mäta förändringar i glukokortikoidtoxicitet. Avacopan-gruppen hade lägre poäng för glukokortikoidtoxicitetsindex (GTI) 13 veckor och 2 veckor efter behandlingsstart.
Dessutom överträffade avacopan konventionella standarder genom att minska glukokortikoidtoxiciteten vid flera GTI-trösklar, inklusive en minimal kliniskt viktig skillnad på 10 poäng.
I praktiken bibehålls ofta höga doser av glukokortikoider under längre tidsperioder, och patienterna fortsätter ofta med underhållsbehandling med glukokortikoider. Därför är det mer sannolikt att patienter i verkligheten får fler glukokortikoider än patienter i prövningar. Även om patienter i ADVOCATE-studien uppnådde det primära effektmåttet senast 21 veckor, fortsatte glukokortikoidtoxiciteten att öka i avacopan- och prednisongrupperna vid båda GTI-tidpunkterna. Mer än 90 % av patienterna i studien upplevde glukokortikoidtoxicitet vid vecka 13 och 2. Dessa fynd understryker behovet av strategier för att ytterligare förkorta glukokortikoider och minska användningen av glukokortikoider samtidigt som sjukdomskontroll uppnås och bibehålls.
Slutsats och Outlook
Behandlingen av ANCA-associerad vaskulit har genomgått betydande förändringar under 2000-talet. Denna översyn ger en översikt över utvecklingen och betydande framsteg som gjorts under de senaste två decennierna. I många länder har standardiseringen av serologisk testning för ANCA lett till tidigare diagnos, vilket i sin tur leder till bättre patientresultat. Banan för terapeutiska strategier som går bort från cytotoxiska medel är uppmuntrande och viktig, men trots omfattande ansträngningar för att minska den totala bördan av glukokortikoider är den fortfarande för hög.
Nya terapeutiska strategier under de kommande åren kan inkludera inriktning på intilliggande B-cellsundergrupper med traditionella anti-CD20-metoder som obinutuzumab eller nya monoklonala antikroppar som riktar sig mot CD19. Forskning om anti-CD19-riktad CAR-T-terapi för ANCA-associerad vaskulit ökar för närvarande snabbt. Andra B-cell-inriktade terapier syftar till immunmodulering snarare än utarmning, och ytterligare ansträngningar för att hämma relevanta komponenter i komplementvägen lovar också som potentiella strategier. Ett annat attraktivt tillvägagångssätt är att kompetitivt störa neonatala Fc-receptorer för att snabbt minska ANCA-titrar och främja sjukdomskontroll. Det kan också finnas förbättringar i induktion och remission, med effektivare och snabbare metoder för att undertrycka sjukdomsdebut tidigt, och metoder för att upprätthålla remission som inte kräver fortsatt utarmning av B-celler eller långvarig användning av glukokortikoider.
Patienter med ANCA-associerad vaskulit har en hög sannolikhet för fortsatt progression under de kommande 10 åren. Emellertid kommer betydande framsteg i förmågan att diagnostisera, behandla och övervaka ANCA-associerad vaskulit att kräva genombrott för att förstå sjukdomens biologi. Att klargöra de underliggande mekanismerna för ANCA-associerad vaskulit kommer att kräva att man samlar in tillräckligt antal biologiska prover från välkarakteriserade patienter och skickar dessa prover till laboratorier som är bäst rustade för att ta itu med de specifika translationsfrågorna om ANCA-associerad vaskulit.
Hur behandlar Cistanche njursjukdom?
Cistancheär en traditionell kinesisk örtmedicin som använts i århundraden för att behandla olika hälsotillstånd, inklusivenjuresjukdom. Det härrör från torkade stjälkar avCistanchedeserticola, en växt hemma i Kinas och Mongoliets öknar. De viktigaste aktiva komponenterna i cistanche ärfenyletanoidglykosider, echinakosid, ochakteosid, som har visat sig ha gynnsamma effekter pånjurehälsa.
Njursjukdom, även känd som njursjukdom, hänvisar till ett tillstånd där njurarna inte fungerar korrekt. Detta kan resultera i en ansamling av slaggprodukter och gifter i kroppen, vilket leder till olika symtom och komplikationer. Cistanche kan hjälpa till att behandla njursjukdom genom flera mekanismer.
För det första har cistanche visat sig ha urindrivande egenskaper, vilket betyder att det kan öka urinproduktionen och hjälpa till att eliminera avfallsprodukter från kroppen. Detta kan hjälpa till att lindra belastningen på njurarna och förhindra ansamling av gifter. Genom att främja diures kan cistanche också hjälpa till att minska högt blodtryck, en vanlig komplikation av njursjukdom.
Dessutom har cistanche visat sig ha antioxidanteffekter. Oxidativ stress, orsakad av en obalans mellan produktionen av fria radikaler och kroppens antioxidantförsvar, spelar en nyckelroll i utvecklingen av njursjukdom. Det hjälper till att neutralisera fria radikaler och minska oxidativ stress, och skyddar därigenom njurarna från skador. De fenyletanoidglykosider som finns i cistanche har varit särskilt effektiva för att avlägsna fria radikaler och hämma lipidperoxidation.
Dessutom har cistanche visat sig ha antiinflammatoriska effekter. Inflammation är en annan nyckelfaktor i utvecklingen och progressionen av njursjukdom. Cistanches antiinflammatoriska egenskaper hjälper till att minska produktionen av pro-inflammatoriska cytokiner och hämmar aktiveringen av obligatoriska inflammationsvägar, vilket lindrar inflammation i njurarna.
Dessutom har cistanche visat sig ha immunmodulerande effekter. Vid njursjukdom kan immunförsvaret vara oreglerat, vilket leder till överdriven inflammation och vävnadsskada. Cistanche hjälper till att reglera immunsvaret genom att modulera produktionen och aktiviteten av immunceller, såsom T-celler och makrofager. Denna immunreglering hjälper till att minska inflammation och förhindra ytterligare skador på njurarna.
Dessutom har cistanche visat sig förbättra njurfunktionen genom att främja regenereringen av njurrör med celler. Renala tubulära epitelceller spelar en avgörande roll vid filtrering och återabsorption av avfallsprodukter och elektrolyter. Vid njursjukdom kan dessa celler skadas, vilket leder till skadad njurfunktion. Cistanches förmåga att främja regenereringen av dessa celler hjälper till att återställa korrekt njurfunktion och förbättra den allmänna njurhälsa.
Förutom dessa direkta effekter på njurarna har cistanche visat sig ha gynnsamma effekter på andra organ och system i kroppen. Denna holistiska inställning till hälsa är särskilt viktig vid njursjukdom, eftersom tillståndet ofta påverkar flera organ och system. che har visat sig ha skyddande effekter på levern, hjärtat och blodkärlen, som vanligtvis påverkas av njursjukdom. Genom att främja hälsan hos dessa organ hjälper cistanche till att förbättra den övergripande njurfunktionen och förhindra ytterligare komplikationer.
Sammanfattningsvis är cistanche en traditionell kinesisk örtmedicin som använts i århundraden för att behandla njursjukdomar. Dess aktiva komponenter har diuretiska, antioxidant, antiinflammatoriska, immunmodulerande och regenerativa effekter, vilket hjälper till att förbättra njurfunktionen och skydda njurarna från ytterligare skador. , har cistanche gynnsamma effekter på andra organ och system, vilket gör det till ett holistiskt tillvägagångssätt för att behandla njursjukdom.
