ABSTRAKT

Njurtransplantation är den bästa behandlingen för patienter med njursjukdom i slutstadiet. Utöver risken för allograftsvikt, inkluderar stora hinder för sjukdomsfri överlevnad efter njurtransplantation en högre förekomst av cancer, infektioner och kardiovaskulära händelser. Riskfaktorer för ogynnsamma kliniska resultat inkluderar redan existerande komorbiditeter, införandet av en immunbriststatus och (brist på) livsstilsförändringar efter transplantation. Faktum är att fysisk inaktivitet och dålig fysisk kondition är viktiga mål att ta itu med för att förbättra kliniska resultat efter njurtransplantation. Denna recension sammanfattar de aktuella bevisen om träning efter njurtransplantation, härledd från randomiserade kontrollerade studier. Så mycket som möjligt diskuteras resultaten utifrån standardiserade resultat i Nefrologi-Transplantations kärnresultat, som nyligen beskrevs som kritiskt viktiga resultatdomäner för prövningar på njurtransplanterade mottagare.

Enligt relevanta studier är cistanche en traditionell kinesisk ört som har använts i århundraden för att behandla olika sjukdomar. Det har vetenskapligt bevisats ha antiinflammatoriska, anti-aging och antioxidantegenskaper. Studier har visat att cistanche är fördelaktigt för patienter som lider av njursjukdom. De aktiva ingredienserna i cistanche är kända för att minska inflammation, förbättra njurfunktionen och återställa försämrade njurceller. Således kan integrering av cistanche i en behandlingsplan för njursjukdom erbjuda stora fördelar för patienter när det gäller att hantera sitt tillstånd. Cistanche hjälper till att minska proteinuri, sänker BUN- och kreatininnivåer och minskar risken för ytterligare njurskador. Dessutom hjälper cistanche också till att minska kolesterol- och triglyceridnivåerna, vilket kan vara farligt för patienter som lider av njursjukdom.

Klicka på Var kan jag köpa Cistanche

För mer information:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

NJURTRANSPLANTATION: EN SPECIFIK ENHET

Solid organ transplantation (SOT) har vuxit fram från ett experimentellt tillvägagångssätt under 1900-talet till att nu vara ett etablerat behandlingsalternativ för patienter med organdysfunktion i slutstadiet. Under de senaste decennierna har SOT-området sett betydande framsteg inom kirurgiska tekniker och farmakoterapi [1]. De återstående hindren för långvarig sjukdomsfri överlevnad efter SOT inkluderar allotransplantatavstötning, malignitet, infektion och en oerhört hög kardiovaskulär (CV) risk [2–4]. Riskfaktorer för negativa utfall, några av dem kan modifieras, inkluderar redan existerande tillstånd, införandet av en immunbriststatus och (brist på) livsstilsförändringar efter transplantation. Detta gäller för alla SOT-mottagare, men njurtransplanterade (KTR) har vissa specifika egenskaper i ljuset av vilka befintlig litteratur om SOT bör tolkas noggrant.

First, about half of all incident patients with the end-stage renal disease worldwide are >65 years of age [5, 6]. This results in a higher proportion of 'older' KTRs compared with other SOT recipients. In the Eurotransplant countries, about one in four kidney transplantations is performed in a recipient >65 års ålder vilket är ganska ovanligt vid hjärt-, lung- och bukspottkörteltransplantationer. Därefter tillåter framsteg inom dialysteknik en variabel, ibland mycket lång, väntetid på dialys. Detta är dock kontraproduktivt, eftersom väntetiden på dialys påverkar överlevnaden efter transplantation negativt [7]. Majoriteten av avlidna donatorer krävde en väntetid på 2–4 år, jämfört med 0–5 månader för lever-, hjärt- och lungtransplanterade. Denna kroniska sjukdomsbörda har en stor inverkan på utvecklingen av komorbida tillstånd och livskvalitet och översätts till dålig fysisk funktion, ett sammanfattande mått på hälsan och en oberoende prediktor för dödlighet efter transplantation [8]. Bortsett från ålder och komorbiditeter är en annan specifik utmaning för KTR:er organfunktion efter transplantation. Många KTR har en uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 1 year after transplantation, placing them in chronic kidney disease (CKD) Stage 3 or worse [9]. As such, the pre-transplant uraemic state may continue to exist, but at a decreased severity. However, KTRs are different from CKD patients without transplantation as they require immunosuppressive therapy daily. Common side effects of immunosuppressive regimens comprise hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, nephrotoxicity, and anemia. In the long run, this immunosuppressed state places the patients at a higher risk of cancer, CV disease, and infection [10].

FYSISK INAKTIVITET OCH DÅLIG FYSISK KONDITION SOM MODIFIERBARA RISKFAKTORER FÖR OGSÅSKADLIGA KLINISKA RESULTAT

En översikt över relevant terminologi ges i tabell 1. Låg fysisk aktivitet och dålig fysisk kondition är en del av SOT, med en försvagande inverkan på livskvaliteten [11]. I KTR är låg fysisk aktivitet associerad med högre CV och dödlighet av alla orsaker [12, 13]. Fysisk aktivitetsnivåer före transplantation förutsäger dödlighet av alla orsaker i KTRs [14] och större fysisk aktivitet i de novo KTRs är associerad med förbättrad transplantatfunktion under det första året efter transplantation [15]. Även om KTR:er måttligt förbättrar sin fysiska aktivitetsstatus jämfört med patienter med avancerad CKD, uppfyller relativt få patienter minimirekommendationerna [16, 17]. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar mer än eller lika med 150 min måttlig intensitet, mer än eller lika med 75 min kraftig intensitet, eller en likvärdig kombination av måttlig och kraftig intensitet aerob fysisk aktivitet varje vecka [18 ]. Fysiska aktivitetsnivåer i KTRs är lägre än hos liknande åldrar patienter med reumatoid artrit och artros [13]. Olika faktorer bidrar till låga fysiska aktivitetsnivåer i KTR, både på miljö- och individnivå, såsom rädsla för att skada transplantatet [16, 19]. Flera komorbiditeter och immunsuppressiva läkemedel (särskilt kortikosteroider) nedsatt fysisk kondition spelar också in [16, 20].

I linje med fysisk aktivitet normaliseras inte fysisk kondition helt efter transplantation [21, 22]. Detta bidrar till den onda cirkeln av inaktivitet. Många KTR anses vara sarkopeniska (låg muskelstyrka, muskelmassa och fysisk funktion/prestanda) [23, 24] och skröpliga [25], vilket kan vara i kombination med fetma eller inte. Efter transplantation ses en ökning av kardiorespiratorisk kondition, men maximal syreupptagning (VO2peak) förblir lägre än hos åldersmatchade friska kontroller [21, 26]. VO2peak är en potentiellt starkare prediktor för dödlighet än rökning, högt blodtryck, hyperkolesterolemi och typ 2-diabetes [27]. Hos friska vuxna är varje 1 metabolisk ekvivalent av uppgift (MET; 3,5 ml/kg/min) förbättring av VO2peak associerad med en 15-procentig minskning av CV-händelser och en 13-procentig minskning av dödlighet av alla orsaker [28].

Med tanke på deras samband med ogynnsamma kliniska utfall representerar fysisk inaktivitet och fysisk kondition viktiga mål för intervention i KTR [26, 29-32]. I den allmänna befolkningen inkluderar de pleiotropa hälsofördelarna med fysisk aktivitet och träning dämpning av CV och cancerrisk, såväl som gynnsamma effekter på metabolisk, muskulär, skelett-, matsmältnings-, reproduktiv och mental hälsa [33–37]. Regelbunden träning med måttlig intensitet är också förknippad med lägre infektionsfrekvens, men överdriven ansträngande träning kan inducera immundysfunktion [38].

Den aktuella granskningen reviderar kritiskt de tillgängliga bevisen om effekterna av träningsprogram i KTR från randomiserade kontrollerade studier (RCT). Sökstrategin ges i tabell 2. Interventioner som enbart riktar sig till fysisk aktivitet ligger utanför ramen för denna översikt, men fysisk aktivitet och träningsträningsinterventioner är ett kontinuum med en hållbar aktiv livsstil som slutmål.

EFFEKTER AV TRÄNING: BEVIS FRÅN RCTS

Resultat av intresse

Sjutton RCT (tabell tillhandahålls i kompletterande fil) rapporterar om en mängd olika resultat och träningsinterventioner. Konsensusbaserad identifiering av kritiskt viktiga resultatdomäner för prövningar i KTR:er etablerades nyligen av initiativet Standardized Outcomes in Nephrology-Transplantation (SONG-Tx) [44]. Ett stort urval av patienter, familjemedlemmar och sjukvårdspersonal erkände transplantathälsa, CV-sjukdom, cancer, infektion, livsdeltagande och dödlighet som centrala resultat som är avgörande för alla intressentgrupper. Även om en grundlig urvalsprocess genererade en första lista med 35 resultatdomäner som skulle graderas efter deras betydelse, kan vissa resultatdomäner som är relevanta för området fysisk rehabilitering ha utelämnats. Ur rehabiliteringsområdets perspektiv anses fysisk kondition och fysisk funktion vara viktiga resultat. Båda är nära relaterade till dödlighet, CV-sjukdom och livsdeltagande efter njurtransplantation [12, 13, 26, 29–32, 45]. Därefter är det obligatoriskt att rapportera träningsinducerade skador eller andra negativa händelser vid utvärderingen av en träningsintervention. Figur 1 ger en schematisk översikt över effekterna av träning i KTR.

Long-term (>12 månader) effekter av träning

SONG-Tx-utfallen är vanligtvis långsiktiga utfall, och ingen av dem tas upp i de tillgängliga studierna. Endast fem poster från fyra studier rapporterade uppföljningsdata vid ~ 12 månader efter starten av interventionen [46–50]. Viktigt är att i tre av fyra studier var interventionen snarare än uppföljningen i sig långsiktig. I studien av Painter et al. [46, 50], 167 KTR rekryterades inom 1 månad efter transplantation för att undersöka effekterna av 11 månaders hemmabaserad aerob träning kontra vanlig vård. Studien var driven för att upptäcka förändringar i VO2peak, som signifikant förbättrades i interventionen jämfört med kontrollgruppen. Andra resultat omfattade muskelstyrka (förbättrad) [46], kroppssammansättning (ingen förändring) [46], livskvalitet (förbättrad) [46] och CV-riskfaktorer (ingen förändring) [50]. Träning påverkade inte dödligheten (n =1 dödsfall i varje grupp). Två patienter allokerade till vanlig vård kontra ingen av patienterna i träningsgruppen hoppade av på grund av transplantatavstötning. En patient i vanlig vård hoppade av på grund av CV-problem, men inga andra CV-händelser rapporterades. Ingen signifikant effekt av träning sågs på transplantatfunktionen bedömd med kreatininnivåer.

Ytterligare en 12-månads utbildningsstudie av Korabiewska et al. [47] rekryterade 67 mottagare omedelbart efter transplantationen för att undersöka effekterna av ett träningsprogram som består av motstånds-, promenad-, andnings-, koordinations- och avslappningsövningar. Förutom många metodologiska brister rapporterade denna studie inte om dödlighet, CV-händelser eller andra biverkningar som kan ha inträffat. Även om denna studie inte inkluderade tydliga statistiska rapporter om transplantatfunktion, tydde inte rapporterade data på någon effekt av träningsträning på kreatininnivåer.

En pilotstudie av Tzvetanov et al. [48] ​​i 17 de novo överviktiga KTRs undersökte effekterna av 12 månaders individuellt övervakad motståndsträning med låg effekt och låg upprepning i samband med kognitiv beteendeterapi och näringsrådgivning. eGFR i träningsgruppen tenderade att förbättras jämfört med vanlig vård, dock utan signifikanta gruppskillnader i serumkreatinin. Inga dödsfall inträffade under hela studieperioden. Intressant nog observerades en signifikant högre sysselsättningsgrad i interventionsgruppen.

O'Connor et al. [49] studerade de långsiktiga effekterna av 3 månaders aerob träning kontra styrketräning kontra vanlig vård på artärstelhet vid 9 månaders uppföljning (12 månader efter träningsstart) hos 60 de novo-mottagare. Träningsträning, och i synnerhet motståndsträning, verkade inducera en långsiktig gynnsam effekt på artärstelhet. Det fanns inga dödsfall i provet. En CV-händelse inträffade i både aerobic- och styrketräningsgruppen, men inte i den vanliga vårdgruppen. En hjärtinfarkt bedömdes som orelaterade till träningsinterventionen och inträffade hos en deltagare i styrketräningsgruppen som inte följde alla mediciner. Den andra CV-händelsen inträffade hos en deltagare i den aerobiska träningsgruppen som inte följde träningsinterventionen och som undersöktes för ett redan existerande hjärtproblem. Det fanns 11 oplanerade sjukhusinläggningar i urvalet: 7 i vanlig vård, 3 i gruppen för aerob träning och 1 i gruppen för motståndsträning. Sex episoder av transplantatavstötning inträffade: 3 i vanlig vård, 1 i gruppen för aerob träning och 2 i gruppen för motståndsträning. Graftfunktion 12 månader efter transplantation rapporterades inte.

Kortsiktigt (<12 months) effects of exercise training

Hälsorelaterad fysisk kondition och fysisk funktion. Aerob träning med [51–54] eller utan [46, 55] styrketräning förbättrar effektivt kardiorespiratorisk kondition i både de novo och stabila KTR. Även om det inte är ett konsekvent fynd [56], tyder vissa data på att motståndsträning i sig förbättrar kardiorespiratorisk kondition hos de novo [55] och stabila [52] mottagare. Dessa träningseffekter rapporterades dock vara mindre hållbara jämfört med de som framkallades av aerob träning [49]. Nya data från en liten grupp på 12 KTR:er tyder på att man kasserar helkroppsvibrationsträning som en effektiv strategi för att förbättra kardiorespiratorisk kondition [58].

Gott om bevis visar också att motståndsträning, med [47–49] eller utan [55, 57] aerob träning, förbättrar muskelstyrkan, oberoende av tiden efter transplantationen. Elva månader [46], men inte 3 månader [55], av aerob träning rapporterades förbättra muskelstyrkan hos de novo-mottagare. Motståndsträning hos stabila mottagare förbättrade den muskulära uthålligheten i underkroppen, bedömd med 60-s test för sitta att stå (STS; fysisk funktion) [57]. Hos de novo-mottagare förbättrade både aerob träning och motståndsträning underkroppens muskulära uthållighet över tiden [55]. Men endast patienter som var engagerade i 3 månaders styrketräning visade större STS-repetitioner jämfört med vanlig vård [55]. En kort studie som undersökte tidig sjukgymnastik under en 7-dagars sjukhusvistelseperiod efter transplantation fann inga effekter på över- eller underkroppens muskelstyrka [59].

Flera RCT:er utvärderade fysisk funktion utvärderad med 6-min gångtest (6MWT) [54, 57, 59], 60-s STS [55, 57], och 8-foten togs upp och gå (TUG) testet [57]. 6MWT korrelerar väl med kardiorespiratorisk kondition, 60-s STS kan betraktas som en uppskattning av underkroppens muskulära uthållighet och 8-fot TUG-testet kräver en kombination av snabbhet, smidighet och dynamisk postural stabilitet. Jämfört med vanlig vård förbättrade inte tidig sjukgymnastik efter transplantation 6MWT-resultat vid utskrivning från sjukhus (7 dagar efter transplantation) [59]. Men 10–12 veckors styrketräning, med eller utan aerob träning, förbättrade 6MWT-resultaten i stabila KTRs [54, 57]. Motstånd och aerob träning på egen hand förbättrade också 60-s STS-resultat [55, 57]. Slutligen visade sig motståndsträning förbättra 8-foot TUG-testet [57].

Inte en enda studie rapporterade träningsfördelar på isolerad postural balans. Även om det ofta försummas, är det kliniska värdet av träning för att minska fall och relaterade komplikationer inte att underskatta [60, 61].

Graft hälsa. Utvärderingen av graftfunktion ingick i flera studier, men aldrig som ett primärt resultat [54, 55, 59, 62]. Två studier undersökte effekten av ett kortvarigt (7 dagar–5 veckor) träningsprogram som inleddes omedelbart efter transplantation; inga effekter på kreatininnivåer observerades [59, 62]. I studien av Juskowa et al. [62], ingen formell jämförelse mellan grupper rapporterades. En liten studie rapporterade en gynnsam effekt av ett 12-veckors kombinerat motstånds- och aerobträningsprogram på njurfunktionen [54]. Faktum är att kreatininnivåerna minskade och eGFR ökade signifikant i interventionsgruppen (n =7), medan en ökning av kreatininnivåerna och försämring av eGFR observerades i kontrollgruppen (n =5). Även om författarna beskriver en post hoc-kraft på 0.9 för att upptäcka signifikanta förändringar i njurfunktionen, förblir den oförklarade minskningen av njurfunktionen i kontrollgruppen något förbryllande. I en väldesignad RCT-utvärderande 12-vecka hemmabaserad aerobic (n =13) eller motstånds- (n=13) träning hos de novo-mottagare (~7 månader efter transplantation), ingen signifikant effekter på kreatininnivåer eller eGFR observerades i jämförelse med vanlig vård (n =20) [55].

CV funktion. BP, ARTERIELL STYVHET OCH AUTONOMIK FUNKTION FÖR HJÄRTET. BP rapporterades i åtta studier (en aerob träning, två styrketräning, fyra kombinerad träning och en helkroppsvibration), men ingen visade träning för att modulera 24-h ambulerande BP [52] eller BP i vila [ 48–51, 55, 56, 58]. Maximal träning diastoliskt men inte systoliskt BP minskade dock med 6 månaders kombinerad träning jämfört med vanlig vård [51]. ett leveranssätt är överlägset ett annat och har ännu inte formellt undersökts i KTR. Hembaserade distansmedierade träningsprogram kan övervinna hinder på patientnivå såsom begränsad tillgång till program, besvär med att delta i klasser flera gånger i veckan, transportproblem, infektionsrisker och ekonomiska kostnader förknippade med anläggningsbaserade rehabiliteringsprogram [93-95]. Å andra sidan kan övervakad centerbaserad rehabilitering postuleras vara associerad med överlägset utförande av avsedd träningsintensitet, volym och teknik. Patienter kan känna sig säkrare och njuta av den sociala aspekten av träning i en grupp kamrater. En hybridform där övervakad centerbaserad rehabilitering successivt ersätts av hemmabaserad träning och efterföljande fysisk aktivitet väl inbäddad i det dagliga livet kan möjliggöra en smidig övergång till en hållbar fysisk passform och aktiv status.

SLUTSATSER

Väldesignade stora RCT:er i KTR:er som adresserar slutpunkter som är viktiga för alla intressenter (SONG-Tx-resultat) är få. Kliniska bevis för de gynnsamma effekterna uppväger dock data om potentiell skada. Träningsträning i KTR är effektivt för att förbättra livskvalitet, fysisk funktion, fysisk kondition (surrogatmarkörer för ogynnsamma kliniska resultat) och vissa utvalda markörer för CV-sjukdom, såsom autonom hjärtfunktion och arteriell stelhet. Huruvida detta effektivt leder till förbättrade kärnresultat måste tas upp i framtida studier med långsiktig uppföljning. Dessutom har scenen satts för att testa och formellt fastställa från vilken typ av träning och vid vilken dos (intensitet, frekvens och varaktighet) patienter får de största fördelarna, med hjälp av väldesignade RCT:er med tillräcklig kraft. Implementeringsvetenskapliga metoder bör inkluderas tidigt i projekten för att påskynda translationsprocessen.

KOMPLETTERANDE DATA

Kompletterande data finns på ckj online.

TACK

Författarna vill tacka Albert Herelixka för hans tekniska hjälp med figuren. SDS stöds av Transplantoux Foundation.

INTRESSEKONFLIKTER

Författarna förklarar att forskningen utfördes i frånvaro av några kommersiella eller finansiella relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.

REFERENSER

1. Kellar CA. Solid organtransplantation översikt och urvalskriterier. Am J Manag Care 2015; 21(1 Suppl): S4–S11

2. Sen A, Callisen H, Libricz S et al. Komplikationer av solida organtransplantationer: kardiovaskulära, neurologiska, njur- och gastrointestinala. Crit Care Clin 2019; 35: 169–186

3. Jardine AG, Gaston RS, Fellström BC et al. Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom hos vuxna mottagare av njurtransplantationer. Lancet 2011; 378: 1419–1427

4. Van Loon E, Bernards J, Van Craenenbroeck AH et al. Orsakerna till njurallotransplantatsvikt: mer än alloimmunitet. En synpunktsartikel. Transplantation 2020; 104: E46–E56

5. Saran R, Robinson B, Abbott KC et al. US Renal Data System 2016 års datarapport: epidemiologi av njursjukdom i USA. Am J Kidney Dis 2017; 69: A7–A8

6. Pippias M, Stel VS, Diez JMA et al. Njurersättningsterapi i Europa: en sammanfattning av 2012 års ERA-EDTA-registerårsrapport. Clin Kidney J 2015; 8: 248-261

7. Haller MC, Kainz A, Baer H et al. Dialysårgång och resultat efter njurtransplantation: en retrospektiv kohortstudie. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:122–130

8. Reese PP, Bloom RD, Shults J, et al. Funktionell status och överlevnad efter njurtransplantation. Transplantation 2014; 97: 189–195

9. Kasiske BL, Israni AK, Snyder JJ et al. Sambandet mellan njurfunktion och långvarig transplantatöverlevnad efter njurtransplantation. Am J Kidney Dis 2011; 57: 466–475

10. Halloran PF. Immunsuppressiva läkemedel för njurtransplantation. N Engl J Med 2004; 351: 2715–2729

11. Berben L, Engberg SJ, Rossmeissl A et al. Korrelat och resultat av låg fysisk aktivitet efter transplantation: en systematisk översikt och metaanalys. Transplantation 2019; 103: 679-688

12. Zelle DM, Corpeleijn E, Stolk RP et al. Låg fysisk aktivitet och risk för kardiovaskulär dödlighet och dödlighet av alla orsaker hos njurtransplanterade. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 898–905

13. Kang AW, Garber CE, Eaton CB et al. Fysisk aktivitet och kardiovaskulär risk bland njurtransplanterade patienter. Med Sci Sports Exerc 2019; 51: 1154–1161

14. Rosas SE, Reese PP, Huan Y et al. Fysisk aktivitet före transplantation förutsäger dödlighet av alla orsaker hos njurtransplanterade. Am J Nephrol 2012; 35:17–23

15. Gordon EJ, Prohaska TR, Gallant MP et al. Longitudinell analys av fysisk aktivitet, vätskeintag och transplantatfunktion bland njurtransplanterade. Transpl Int 2009; 22: 990–998

16. Takahashi A, Hu SL, Bostom A. Fysisk aktivitet hos njurtransplanterade: en recension. Am J Kidney Dis 2018; 72: 433–443

17. Wilkinson TJ, Clarke AL, Nixon DGD et al. Prevalens och korrelat av fysisk aktivitet över njursjukdomsstadier: en observationsstudie med flera centrum. Nephrol Dial Transplant 2019; 14: gfz235

37. Kerr J, Anderson C, Lippman SM. Fysisk aktivitet, stillasittande beteende, kost och cancer: en uppdatering och nya bevis. Lancet Oncol 2017; 18: e457–e471

54. Lima PS, de Campos AS, de Faria Neto O et al. Effekter av kombinerat motstånd plus aerob träning på kroppssammansättning, muskelstyrka, aerob kapacitet och njurfunktion hos njurtransplanterade personer. J Strength Cond Res 2019; doi: 10.1519/JSC.0000000000003274

94. Fischer MJ, Scharloo M, Abbink JJ et al. Delaktighet och avhopp i lungrehabilitering: en kvalitativ analys av patientens perspektiv. Clin Rehabil 2007; 21: 212–221

För mer information: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501