Hårcellsleukemi (HCL) med ledsvullnad: Fallrapport och litteraturgenomgång av en sällsynt reumatologisk manifestation av en hematologisk sjukdom

Abstrakt

Hårcellsleukemi (HCL) är en sällsynt malignitet som främst påverkar benmärgen, perifert blod och mjälte. De vanligaste kännetecknen för HCL är splenomegali eller cytopenier som orsakar trötthet, infektioner eller hemorragiska manifestationer. Symtom som involverar mjukvävnad eller ben är sällsynta. HCL kan sällan förekomma med immunmedierad polyartrit. Denna presentation kan förväxlas för andra patologiska enheter, såsom Feltys syndrom, och kan skiljas från detta med benmärgsbiopsi. Denna fallrapport undersöker en sällsynt presentation av HCL där övergående polyartrit i knäna var det presenterande symtomet.

Cistanche kan fungera som en anti-trötthets- och uthållighetsförstärkare, och experimentella studier har visat att avkoket av Cistanche tubulosa effektivt kan skydda leverhepatocyter och endotelceller skadade i viktbärande simmöss, uppreglera uttrycket av NOS3 och främja leverglykogen syntes, vilket utövar anti-trötthetseffekt. Fenyletanoidglykosidrikt Cistanche tubulosa-extrakt kan avsevärt minska serumkreatinkinas-, laktatdehydrogenas- och laktatnivåerna och öka hemoglobin- (HB) och glukosnivåerna i ICR-möss, och detta kan spela en anti-trötthetsroll genom att minska muskelskadan. och fördröja mjölksyraanrikningen för energilagring hos möss. Compound Cistanche Tubulosa tabletter förlängde signifikant den viktbärande simtiden, ökade leverglykogenreserven och minskade serumureanivån efter träning hos möss, vilket visar dess anti-trötthetseffekt. Avkoket av Cistanchis kan förbättra uthålligheten och påskynda elimineringen av trötthet hos träningsmöss, och kan också minska höjningen av serumkreatinkinas efter belastningsträning och hålla ultrastrukturen av skelettmuskulaturen hos möss normal efter träning, vilket indikerar att det har effekterna för att förbättra fysisk styrka och mot trötthet. Cistanchis förlängde också signifikant överlevnadstiden för nitritförgiftade möss och ökade toleransen mot hypoxi och trötthet.

Klicka på Trötthet

【För mer information:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategorier: Internmedicin, Onkologi, Hematologi

Nyckelord: reumatoid artrit, kort v600e, sjukdomshärmar, Feltys syndrom, neutropeni, splenomegali, artrit, pancytopeni, svullnad i leder, hårcellsleukemi

Introduktion

Hårcellsleukemi (HCL) är en sällsynt mogen lymfoid B-cellsmalignitet som påverkar det perifera blodet, mjälten och benmärgen [1]. Med en medianålder för diagnosen 55 och manlig dominans utgör den cirka 2 % av alla leukemier och mindre än 1 % av alla lymfoida neoplasmer [2,3]. HCL uppträder klassiskt med splenomegali och pancytopeni [4]. Splenomegali är ett klassiskt inslag i HCL och en palpabel mjälte är ofta det enda fyndet vid fysisk undersökning [5].

Vi presenterar ett fall av HCL upptäckt efter att patienten presenterats med svår bilateral knäsmärta och svullnad. Med tanke på närvaron av polyartrit, splenomegali och neutropeni kan denna presentation lätt förväxlas med Feltys syndrom, en manifestation av reumatoid artrit (RA). Att diagnostisera HCL kräver benmärgsbiopsi och aspiration, tillsammans med immunfenotypning genom flödescytometri [2,6]. Identifiering av "håriga" celler i benmärgsutstryk och immunologisk poäng baserat på CD-uttrycket krävs för att fastställa en diagnos av HCL [1]. HCL-varianten (HCL-V), en distinkt patologi, skiljer sig biologiskt från HCL. Denna variant kan urskiljas av skillnaden i immunfenotypning och identifiera avsaknaden av BRAF-mutation och monocytopeni [4]. HCL-V är associerat med en infiltrativ bensjukdom som kan manifestera sig som ledsvullnad; detta fenomen var uteslutet i vårt fall [7].

Fallpresentation

En 55-årig kaukasisk man med en tidigare medicinsk historia av okontrollerad hypertoni och fetma som kom till akuten med smärta, rodnad och svullnad av bilaterala knän, tillsammans med trötthet. Hans knäledssymtom var smygande sedan de började, startade cirka tre dagar före presentationen och utvecklades snabbt. Han utvecklade först svår smärta och svullnad över höger knä, följt av liknande symtom i vänster knä nästa dag. Han beskrev svårighetsgraden av knäsmärtan som 10/10 och uppgav att han inte kunde gå på grund av smärtan, vilket fick honom att komma in på akuten. Han rapporterade också att han upplevde en subjektiv feber med frossa för ungefär en dag sedan. Han förnekade någon ny viktminskning eller trauma.

Vitala tecken vid presentationen var en temperatur på 97,8 grader F, blodtryck på 134/83 mmHg, en puls på 101 slag/min och en andningsfrekvens på 18 cykler/min. Fysisk undersökning vid tidpunkten för inläggningen var anmärkningsvärd för bilaterala knäsvullnader, erytem, ​​ömhet och lätt bilateralt pedalödem.

Hans blodundersökningar avslöjade ett antal vita blodkroppar på 1,860/µL (3,500-10,500/µL ) med ett absolut antal neutrofiler på 130/µL (1,{ {7}},000/µL), hemoglobin på 8,6 g/dL (13.5-17,5 g/dL), hematokrit på 26,8 % (39-50%) och trombocyter antal 43,00 /µL (150,000-450,000/µL) (tabell 1). Vi lade in patienten för vidare utvärdering och hantering.

Vid inläggningen, på grund av misstanke om sepsis vid neutropen feber, isolerades patienten med neutropena försiktighetsåtgärder och påbörjades med empiriska IV-antibiotika (cefepime). Initialt blodprov avslöjade också en D-dimer på 3522 ng/ml, vilket ledde till ett CT-angiogram (CTA) av bröstkorgen och venöst Doppler-ultraljud av benen. Medan CTA hjälpte till att utesluta lungemboli, identifierade den för övrigt splenomegali på 17,8 cm (Figur 1) och subcentimeter mediastinala och hilar lymfkörtlar (Figur 2).

CT av buken och bäckenet bekräftade splenomegalin (Figur 3) och avslöjade hepatomegali och subcentimeter vänster periaortic och superior mesenteriska lymfkörtlar. En CT-vägledd benmärgsbiopsi gjordes och de erhållna proverna skickades för immunhistokemi, flödescytometri och cytogenetisk studie. Patienten noterades att ha ett hemoglobin på 6,8 g/dL den andra dagen av inläggningen och fick en blodtransfusion med en enhet packade röda blodkroppar. Mjölksyra, prokalcitonin och två blododlingsuppsättningar var alla negativa. Patientens knäsmärta och svullnad förbättrades avsevärt och försvann nästan helt spontant inom de första tre dagarna efter inläggningen. Följaktligen genomfördes ingen ytterligare reumatologisk behandling. Förutom att uppleva lätt trötthet förblev patienten asymtomatisk och afebril under hela sjukhusvistelsen.

Benmärgsutstryk (Figur 4) avslöjade några lymfoida celler som verkade vara HCL-celler och därför överensstämmande med diagnosen HCL. CD 20- och BRAF V600E-fläckar var positiva. Flödescytometristudie stödde intrycket av HCL med 29 % lambda monotypa B-celler positiva för CD11c, CD19, CD20, CD25 och CD103. Så småningom skrev vi ut patienten med en poliklinisk hematologisk-onkologisk uppföljning.

Diskussion

Klassisk HCL är en kronisk lymfoproliferativ sjukdom som kännetecknas av att maligna B-celler infiltreras med hårliknande ytprojektioner som leder till progressiv benmärgssvikt [1]. HCL är känt för att kännetecknas av närvaron av infektioner, splenomegali eller cytopeni vid tidpunkten för diagnos. Under 2011, med användning av hel-exomsekvensering (WES), identifierades BRAF V600E somatiska mutationen hos en patient med HCL. Denna mutation identifierades därefter i upp till 70-100% av HCL-fallen [2]. Diagnosen bekräftas ofta med antingen tartratresistent surt fosfatasfärgning genom cytokemi eller genom en benmärgsbiopsi som avslöjar de klassiska hårcellerna [5]. Flödescytometrimarkörerna som är positiva i HCL inkluderar CD11c, CD25, CD103 och CD123, förutom de typiska B-cellsmarkörerna, CD19, CD20 eller CD22 [4]. HCL-V står för cirka 10 % av HCL-fallen [2]. HCL-V visar inget uttryck av CD25 och CD200, och immunfenotypen är den hos en mogen B-cell med positivitet för CD103 och CD11c B-cellsantigener [2,7]. När HCL beskrevs första gången 1958 var det associerat med en dyster överlevnadsprognos. På 1990-talet, med implementeringen av terapi med purinanaloger som kladribin, hade HCL förvandlats till en av de mest framgångsrikt behandlade patologierna i cancerhistorien [1].

Typiska symtom på HCL inkluderar obehag eller fyllighet i buken (som beror på massiv splenomegali), trötthet, svaghet, infektioner och blödningsmanifestationer [5]. Oförmågan att få ett benmärgsprov med aspiration, dvs en "torrtapp", rapporteras ofta med HCL [4]. Ett fåtal patienter kan vara asymtomatiska vid presentationen [5]. Ett granulocytantal under 500/µL är associerat med utvecklingen av livshotande infektion hos ungefär hälften av de patienter som diagnostiserats med HCL [5].

Sällan har HCL också presenterats i form av lymfom i skelett och mjukdelar [8]. En retrospektiv granskning av 37 fall av Westbrook och Golde rapporterade att sex patienter hade ledsymtom [9]. Riambourg et al. rapporterade att bland de 27 fallen av HCL som de klarade av, presenterades ett med migrerande artralgi som det första symtomet [10]. Denna presentation har tillskrivits antingen den hematologiska maligniteten i sig eller en immundysfunktion [10]. Denna mängd olika manifestationer har ofta lett till diagnostisk osäkerhet och potentiell underdiagnos av denna malignitet [8,10]. Vidare har olika fallrapporter beskrivit presentationen av RA med HCL. Vid immunförmedlad inflammatorisk artrit kan de artritiska symtomen uppstå före eller efter uppkomsten av klassiska leukemisymptom [11]. Fallet som rapporterats av L'Hirondel et al. beskriver kortlivade polyartritsymtom som snabbt försvann med alfa-2 interferonbehandling [12]. Att fastställa en diagnos är ofta komplicerat eftersom HCL också har observerats orsaka icke-immun polyartrit med ledvätskeidentifiering av håriga celler som demonstrerats av Zervas et al. [13]. HCL-V har rapporterats utveckla smärtsam ledsjukdom på grund av leukemiinfiltration som orsakar benexpansion [7].

Feltys syndrom, en manifestation av RA associerad med neutropeni och splenomegali, orsakas vanligtvis av T-cellslymfoproliferativa störningar [10]. Denna klassiska triad av symtom gör det till en primär differentialdiagnos i vårt fall. Intressant nog är HCL erkänd som en sällsynt predisponerande faktor för RA [10]. Zervas et al. beskriv ett fall av HCL som senare utvecklade RA [13]. Taylor et al. rapportera ett fall av seropositiv inflammatorisk artrit som utvecklades hos en HCL-patient som fick alfa-interferonbehandling [14]. Det har förekommit rapporter om Feltys syndrom som komplicerats av utvecklingen av HCL [15]. Facchini et al. rapporterade också att HCL kan vara en långsiktig följd av RA [16].

Vår patient uppvisade bilateral svullnad och smärta som framkallade allvarlig ömhet vid fysisk undersökning. Symtomet var tillräckligt allvarligt för att få honom att begränsa ambulationen. Patientens BMI på 30,1 kg/m2 utgjorde en ytterligare utmaning att palpera eventuell splenomegali vid fysisk undersökning. Pancytopeni på blodarbete och det tillfälliga fyndet av splenomegali på CTA väckte misstanke om hematologisk malignitet och ledde till den efterföljande diagnosen HCL. Flödescytometri positiv för CD25 plus det positiva BRAF V600E-färgningsresultatet uteslöt HCL-V. Den spontana upplösningen av svullnaden med konservativa åtgärder tyder på att symtomet troligen var en övergående immunförmedlad reaktion snarare än en direkt manifestation av maligniteten såsom leukemiinfiltration.

Slutsatser

Det här fallet betonar vikten av att erkänna de vilseledande reumatologiska manifestationerna av hematologiska sjukdomar, och särskilt lyfta fram den sällsynta presentationen av ledsvullnad som det initiala symptomet på HCL. Presentationen av HCL med ospecifika symtom som trötthet och ledsvullnad kan leda till underdiagnos om den inte utreds noggrant. Därför bör läkare överväga en bred differentialdiagnos när de utvärderar patienter med symtom på artrit i samband med oförklarlig cytopeni.

ytterligare information

Upplysningar

Mänskliga försökspersoner: Samtycke erhölls eller avstod från alla deltagare i denna studie. Intressekonflikter: I enlighet med ICMJEs enhetliga avslöjandeformulär deklarerar alla författare följande: Information om betalning/tjänster: Alla författare har förklarat att inget ekonomiskt stöd erhållits från någon organisation för det inlämnade arbetet. Ekonomiska relationer: Alla författare har förklarat att de inte har några ekonomiska relationer för närvarande eller under de senaste tre åren med några organisationer som kan ha intresse av det inlämnade arbetet. Övriga relationer: Alla författare har deklarerat att det inte finns några andra relationer eller aktiviteter som kan tyckas ha påverkat det inlämnade arbetet.

Referenser

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Biologin för klassisk hårcellsleukemi. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Hårcellsleukemi: 2020 uppdatering om diagnos, riskstratifiering och behandling. Am J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiologi och miljörisk vid hårcellsleukemi. Best Practice Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Hårig cellleukemi. StatPearls Publishing, Treasure Island, USA; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Hårcellsleukemi: en klinisk granskning baserad på 71 fall. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Konsensusriktlinjer för diagnos och hantering av patienter med klassisk hårcellsleukemi. Blod. 2017, 129:553-60. 10,1182/blod-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Hårcellsleukemivariant med periartikulär ledinfiltration och utmärkt strålbehandlingssvar. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Hårcellslymfom: en potentiellt underkänd enhet. Sällsynta tumörer. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Autoimmun sjukdom vid hårcellsleukemi: kliniska syndrom och behandling. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Hairy-cell leukemi with inaugural joint manifestations. Ledbensryggrad. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Kronisk immunitetsdriven polyartrit vid hårcellsleukemi. Rapport om ett fall och genomgång av litteratur. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Polyartrit som avslöjar hårcellsleukemi (artikel på franska). Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Hårcellsleukemi-associerad polyartrit: en rapport om två fall. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/reumatologi/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Hårcellsleukemi och reumatoid artrit. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/rheumatology/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Feltys syndrom och hårcellsleukemi. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/reumatologi/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Hårcellsleukemi och reumatoid artrit: orsak eller verkan. Artrit Rheum. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【För mer information:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】