Hur kan CKD-patienter förhindra stroke?

Patienter med kronisk njursjukdom (CKD) löper högre risk för ischemisk och hemorragisk stroke än friska personer. Efter justering för confounders var både akut njurskada (AKI) och CKD oberoende associerade med strokedebut och dåliga resultat. Så, vilken typ av intervention kan hjälpa till att minska risken för stroke och förbättra den dåliga prognosen för CKD-patienter?

Klicka till fördelarna med cistanche för kronisk njursjukdom

Den 8 februari 2023 publicerade NDT en recension från Frankrike, som analyserade risken för stroke hos patienter med njursjukdom i olika stadier, och klargjorde effekten av kirurgi och läkemedel på förebyggande och behandling av stroke hos CKD-patienter. Det är värt att notera att karotisendarterektomi, antikoagulering och trombolys och natrium-glukos cotransporter 2-hämmare (SGLT-2i) alla kan förbättra risken för stroke hos patienter med njursjukdom eller användas för behandling efter stroke, men patienter måste kontrolleras noggrant innan fördelarna överväger riskerna. Dessutom finns det två potentiella förebyggande metoder som förtjänar läkarnas uppmärksamhet.

Risk för stroke hos patienter med olika stadier av njursjukdom

1 CKD

Stroke är den tredje vanligaste orsaken till kardiovaskulär död hos CKD-patienter. Vissa studier och metaanalyser har visat att en uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.

En prospektiv studie i Storbritannien fann att patienter med till och med lätt nedsatt njurfunktion hade en ökad risk för stroke. Efter justering av störande faktorer som ålder, diabetes och högt blodtryck, jämfört med patienter med serumkreatinin<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">116umol/L hade en högre risk för dålig prognos efter stroke (aRR=1,6; 95 procent CI, 1,1~2,1). En prospektiv kohortstudie av Shimizu et al. fann att hos japanska CKD-patienter hade både män och kvinnor en högre risk för hemorragisk stroke, och risken för hemorragisk stroke var högre hos kvinnliga patienter än hos manliga patienter. Förutom dödsfall löper CKD-patienter också en ökad risk för kognitiv svikt efter stroke, men CKD är inte självständigt förknippat med kognitiv svikt.

2 ESKD

Njursjukdom i slutstadiet (ESKD) är associerad med ökad strokeincidens och sämre resultat. I en stor amerikansk kohortstudie av 69 371 ESKD-fall var incidensen av ischemisk och hemorragisk stroke 21,1 respektive 4,7 per 1000 patientår, jämfört med 3,3 per 1000 globala patientår och 0,5/per 1000 patientår. I likhet med patienter med CKD löper patienter med ESKD högre risk att dö efter en ischemisk eller hemorragisk stroke. Även efter justering för störande faktorer, var ischemisk och hemorragisk stroke-relaterade dödlighet 17,9 procent respektive 53,4 procent, tre gånger högre än i den allmänna befolkningen. Notera att antikoagulantiabehandling inte tycks minska risken för stroke hos patienter med ESKD.

3 Njurtransplanterade och pediatriska patienter

Flera studier har funnit att njurtransplanterade har en signifikant lägre risk för ischemisk och hemorragisk stroke jämfört med patienter med ESKD. En studie fann att jämfört med benägenhetsmatchade ESKD-patienter, efter justering för ålder, kön och komorbiditeter, var risken för alla stroke 60 procent lägre, och risken för ischemisk och hemorragisk stroke var 48 procent lägre respektive 72 procent lägre. . Men efter att den transplanterade njuren misslyckas ökar risken för stroke avsevärt. Även om det är sällsynt hos pediatriska patienter med njursjukdom tyder tillgängliga data på att barn med CKD löper högre risk att drabbas av stroke än barn utan CKD och att stroke är förknippat med sämre kognitiv prestation.

Riskfaktorer för stroke hos CKD-patienter

Riskfaktorerna för stroke hos CKD-patienter kan delas in i två kategorier, nämligen traditionella riskfaktorer och specifika riskfaktorer för patienter med njursjukdom. Traditionella riskfaktorer inkluderar högt blodtryck, diabetes, dyslipidemi, förmaksflimmer, allvarlig arterioskleros/förkalkning; Riskfaktorer som är specifika för patienter med njursjukdom inkluderar akut njurskada (AKI), systemisk och neuroinflammation, dysfunktion av blod-hjärnbarriären, uremi Ansamling av symtomatiska toxiner och försämring av koagulation och trombbalans (Figur 1). Även om CKD-patienter generellt sett har traditionella riskfaktorer för stroke, räcker det inte för att förklara den nuvarande kliniska situationen utan måste analyseras i kombination med de unika riskfaktorerna hos patienter med njursjukdom. Läkare bör ingripa i de traditionella och specifika riskfaktorerna hos patienter med njursjukdom, såsom sänkning av blodtrycket, risken för AKI och nivån av uremiska toxiner för att förhindra stroke.

Nuvarande förebyggande och kontrollmetoder

Eftersom de flesta patienter med njursjukdom har en högre risk för stroke, förutom ingripande riskfaktorer, finns det tre nuvarande förebyggande och behandlingsmetoder värda läkares uppmärksamhet: ①carotis endarterektomi; ②antikoagulantbehandling och trombolys; ③SGLT- 2i.

1 Carotis endarterektomi

Förträngning av stora artärer orsakas ofta av ateroskleros och är en viktig orsak till ischemisk stroke. Det är värt att notera att förekomsten av storartärstenos i Kina är så hög som 47 procent. Befintliga bevis visar att CKD ökar styvheten, diametern, intima-media-tjockleken och elasticitetsmodulen i halspulsådern, vilket i sin tur gör hjärnan hos CKD-patienter mer känslig för blodtryck och benägen för hypertonirelaterade kardiovaskulära händelser. I medelålders och äldre befolkning är CKD oberoende associerad med kranialartärstenos. Även äldre patienter med proteinuri med normal njurfunktion har ökad carotis intima-media tjocklek.

När det gäller behandling verkar statiner vara mindre effektiva för att förbättra karotis ateroskleros än karotis endarterektomi. Emellertid är det också mer sannolikt att allvarliga biverkningar inträffar hos patienter med CKD efter karotisendarterektomi än hos patienter med normal njurfunktion. Studien av Kalrin et al. visade att karotisendarterektomi avsevärt skulle kunna förbättra strokefri överlevnad hos patienter med CKD om noggrant väljs ut, särskilt hos patienter med symtomatisk CKD. En nyligen genomförd studie visade också att för patienter med ESKD var karotisendarterektomi och halsartärstenting associerade med en 4-faldig ökning av dödligheten. Om man ska använda karotisendarterektomi är därför nära relaterat till patientens individuella tillstånd, såsom njurfunktion och vaskulär status. Patienter som genomgår operation bör väljas ut noggrant och förhållandet mellan risk och nytta bör övervägas omfattande.

2 Antikoagulation och trombolys

Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>15 ml/min, orala antikoagulantia har en lägre blödningsrisk än warfarin Forest. Detta gäller dock inte dialyspatienter, eftersom antikoagulantiabehandling ökar risken för blödningar och negativa utfall hos patienterna. Huruvida antikoagulantia kan användas för att förebygga tromboembolism hos patienter med CKD stadium 4-5 är fortfarande ett kontroversiellt ämne. Det finns för närvarande inga bevis för specifika fördelar med denna behandling för denna population, men en ökad risk för blödning är oundviklig.

Dessutom har få studier specifikt undersökt svaret på terapi, nämligen trombolys och trombektomi, hos patienter med ischemisk stroke vid CKD. För närvarande är bevisen för trombolys och trombektomi oklara och motstridiga. En retrospektiv studie av Agrawal et al. fann att efter 3 månaders trombolytisk behandling fanns det ingen signifikant skillnad i risk för blödning, död och funktionell prognos mellan patienter med eGFR<60ml and="" egfr="">60ml/min/1,73㎡. Skillnaden är att CKD-patienter kan behandlas med trombolys och trombektomi efter stroke. En amerikansk studie av 179 710 patienter med ischemisk stroke fann dock att patienter med CKD var mindre benägna att få intravenös trombolys eller trombektomi jämfört med icke-CKD-patienter och var förknippade med sämre prognoser. Det finns även retrospektiva studier som visar att nedsatt njurfunktion är en oberoende prediktor för dålig prognos efter 3 månaders intravenös trombolys. Dessa studier tyder på att patienter med CKD kan löpa högre risk för intracerebral blödning, funktionshinder, neurologisk skada och död efter trombolys. Forskare föreslår att trombolys och trombektomi kanske inte är lämpliga för alla CKD-patienter.

3 SGLT-2i

Intressant nog visade en nyligen genomförd metaanalys att hos patienter med CKD och diabetes minskade SGLT-2i risken för ischemisk och hemorragisk stroke med 32 procent jämfört med placebo, men hos diabetespatienter utan CKD. Men det går inte. CREDENCE-studien visade att kanagliflozin signifikant kan minska risken för stroke hos CKD-patienter (eGFR 30-45ml/min/1,73㎡) (ELLER=0.46; 95 procent CI, 0. 24-0.87). Metaanalys visade också att SGLT-2i kan minska risken för stroke hos alla patienter med eGFR<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.

Potentiella behandlingsmetoder efter stroke

Mycket lite forskning har gjorts om effekten av nedsatt njurfunktion på strokeutfall, men prekliniska studier tyder på att metformin kan förebygga strokeskada hos möss med kronisk nyckling. Jämfört med icke-CKD-möss hade CKD-möss större cerebral infarktvolym, mer neurologisk skada och ökad neuronal apoptos efter stroke. Metformin kan minska volymen av hjärninfarkt, graden av nervskada och apoptos av neuroner efter ischemi hos möss med kronisk nyckling. Noterbart var neurologiska resultat bättre i CKD-möss när de var diabetiker.

Förutom metformin, förhindrar sänkning av nivåerna av uremiska toxiner också stroke hos patienter med kronisk nycknesjukdom. Ta indylsulfat (IS) som ett exempel, som har endoteltoxicitet. En studie fann att hos patienter med CKD minskade AST-120 (som är av träkol och fungerar som en oral adsorbent för uremiska toxiner) strokerisken med 10 procent och 26 procent vid 3 respektive 5 år. Men AST-120 kan även icke-specifikt adsorbera tarmämnen, så det marknadsförs inte i EU och USA och säljs endast i Japan2.

I allmänhet har CKD-patienter en högre risk för stroke än friska personer, och prognosen är dålig. Förutom ingripande riskfaktorer finns det för närvarande 3 sätt att förebygga stroke hos patienter med CKD, de är ①karotisendarterektomi, ②antikoagulantbehandling och trombolys, ③SGLT-2i. Dessutom kan metformin och AST-120 vara potentiella förebyggande och behandlingsmetoder för CKD stroke, som förtjänar allas uppmärksamhet.

för mer information: Ali.ma@wecistanche.com