Njursjukdom vid icke-njurtransplantation av fasta organ Ⅱ

NJURSJUKDOM EFTER LEVERTRANSPLANTATION

Njursjukdomär vanligt för patienter medleversvikt, på grund av hemodynamiska förändringar i samband medportal hypertonisåväl som sjukdomsprocesser som påverkar båda organen, t.ex. viral hepatit, hepatorenalt syndrom, sekundär immunglobulin A nefropati, oxalos[2,3]. Även om hepatit C som primär diagnos av leversvikt minskar, enligt beskrivningen av Organ Procurement Transplant Network/SRTR (OPTN/SRTR) 2019 års datarapport, utgör den fortfarande 12,6 % av leverregistreringarna [25]. Förutom sambandet med glomerulonefrit har hepatit C visat sig öka risken för att utveckla diabetes mellitus[3]. Som tidigare nämnts är CKD ofta underrapporterad hos denna grupp av NKSOT-mottagare på grund av leversviktmedierad sarkopeni och undernäring[26]. Här kommer vi att utforska nyare studier som beskriver njurfunktionen efter levertransplantation. Ojo et al[2] med hjälp av SRTR-data observerade att hos 36849 levertransplanterade mottagare vid 1-årsuppföljning, hade 8 % framskriden CKD (CKD stadium IV eller V) och vid 60 månader hade 18,1 %. Viktiga riskfaktorer förknippade medkronisk njursvikt(CRF) efter levertransplantation var GFR före transplantation, särskilt den av Mindre än eller lika med 29 ml/min/1,73 m2 [relativ risk (RR)=3.78], postoperativ njursvikt (RR {{7) }}.11),dialys före transplantation(RR=1.45), hepatit C (RR=1.22) och diabetes mellitus före transplantation (RR=1.39).

KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ CISTANCHE AV HÖGSTA KVALITET FÖRNJURSJUKDOMSPATIENT

Med tanke på de dilemman som är förknippade med kreatinin/eGFR-tolkningvid leversjukdom har flera grupper försökt utvärdera njurfunktionen efter levertransplantation genom att serievis följa mGFR som sammanfattas nedan. Cohen et al[27] tittade på 353 levertransplanterade mottagare med mGFR före och efter transplantation via iothalamatclearance. Medelåldern vid transplantation var 50,3 år, med en genomsnittlig uppföljning på 6,8 år. 41 % av deras levertransplanterade mottagare transplanterades på grund av kolestatisk leversjukdom. Takrolimus (51,7 %) var den vanligaste CNI som användes. Vid 3 år och 5 år i både hela gruppen (n=353) och intensiv uppföljningsgrupp (n=191), var medelmGFR > 50 ml/min/kroppsyta vid 3 (56,5) och 56,4) och 5 år (56,6 och 53,9). Även om mGFR vid noteringen inte korrelerade bra med 3-år mGFR i den intensiva uppföljningsgruppen (korrelationskoefficient, r=0.35). 1-år mGFR korrelerade relativt bra med 3-år mGFR (r=0.72). Författarna rapporterade en nästan fördubbling av transplantationsmottagare med mGFR < 40 3 år efter transplantationen (39/191, 20,4 %) jämfört med före transplantation (10/191, 10,5 %). I hela kohorten av 353 mottagare av ortotopisk levertransplantation (OLT) utvecklade 15 patienter (4,2%) ESKD. Medeltiden till ESKD var 7,5 år efter transplantation (intervall=2.5-11,3 år). I Kaplan-Meier-analys var incidensen av ESKD inom 10 år 10 % ± 3 %, 95 %CI: 3 %-15%.

I sin studie av 152 OLT-mottagare minst 5 år efter levertransplantation, bestämde Herlenius et al[28] att beskriva prevalensen av CKD genom att koppla tidig mGFR till sen mGFR och för att fastställa riskfaktorer som leder till CKD efter levertransplantation. Vid 5 år var 8 (5%) av patienterna i dialys. GFR minskade med 36 % efter 5 år och 42 % efter 10 år. Författarna observerade att baseline-mGFR hade en svag korrelation med 5-år mGFR (Pearson-korrelationskoefficient, R 2=0.27). En starkare korrelation observerades mellan 3 månader och 5-års mGFR [0.67 och R 2=0.46 ({{20}}tailed P < {{30 }}.001) och 1-år och 5-år mGFR (0.72 och R 2=0.52 (2-tailed P < 0.001)]. De genomförde också en multivariat logistik regressionsanalys av riskfaktorer för att utveckla avancerad njursjukdom (CKD IV, V) 5 år efter levertransplantation och fann att endast mGFR 3 mo efter levertransplantation under 30 ml/min/1,73 m2 var prediktivt (P {{40} }.03).

Följande studier beskrivernjursjukdomefterlevertransplantation using eGFR: Wilkinson and Pham[29] reported the following rates in terms of incidence and mortality rate from AKI and CKD: 17%- 95% rate of AKI with a mortality rate of 25%-74% in those on RRT vs 52% not requiring RRT; 10%-20% incidence of CKD, 2%-8% rate of ESRD with a mortality rate between 25%-50%. AKI risk factors included delayed graft function, poor liver allograft function, body mass index, use of cyclosporine-A, and pre-transplant AKI. CKD risk factors included the following: AKI, need for hemodialysis, hepatorenal syndrome, CNI use, diabetes mellitus, hepatitis C, and age. Gonwa et al[30] inspected 834 liver transplant recipients which they stratified into 3 groups: Controls (n = 748), CRF [defined as sustained SCr > 2.5 mg/dL, (n = 41)], and ESRD (n = 45). They observed an incidence of "severe renal dysfunction", CRF + ESRD in 18.1% of OLT recipients after 13 years of follow-up. In multivariate stepwise logistic regression analysis, increased creatinine by 1 mg/dL above the average of the group conferred the following risk for CRF or ESRD: Creatinine at 4 wk (odds ratio (OR) = 1.598, 95%CI: 1.076- 2.372), creatinine at 3 mo (OR = 2.254, 95%CI: 1.262-4.025), and 1-year creatinine (OR = 2.582, 95%CI: 1.633-4.083). Survival was markedly decreased at year 13 in the ESRD group (28.2%) compared to the control group without significant kidney disease (54.6%). The authors also noted decreased survival after ESRD onset for those who did not receive a subsequent kidney transplant: 6 years after the onset of ESRD, patients receiving HD without a transplant had a survival of only 27% compared with 71.4% in the kidney transplant group (P = 0.04). O'Riordan et al[26], in their study of 230 OLT recipients, observed that at 5 years post-liver transplant, 71% had CKD with GFR < 60 mL/min. Pre-transplant factors associated with progression to ESRD included age, female gender, liver transplant from cytomegalovirus (CMV) positive donor to CMV positive recipient, and pre-liver transplant diabetes in univariate analysis (all P < 0.05). Though pre-OLT proteinuria was missing in 53% of patients, more than 40% of those with measurements had > 150 mg/L/d. Mean pre-transplant proteinuria = 0.21 ± 0.29 g/L (range = 0.00-2.09) and was significantly associated with CKD progression (OR = 5.36, 95%CI: 1.41- 20.45, P = 0.01). In multivariate analysis for factors impacting CKD progression to stage 5 disease, pre-OLT total urinary protein (OR = 7.48, 95%CI: 1.04-53.97) and female gender (OR = 7.84, 95%CI: 2.04- 30.08, P < 0.005) were the most predictive. In multivariate Cox regression analysis, GFR < 30 mL/min (HR = 3.05, 95%CI: 1.21-7.70, P = 0.02) was meaningfully associated with reduced patient survival. Similarly, survival was significantly decreased for those with GFR < 30 mL/min compared to those with GFR > 30 mL/min in Kaplan-Meier analysis (log-rank P = 0.04). Wyatt and Arons[31] observed significant mortality in 358 liver transplant recipients who sustained AKI, irrespective of whether they required RRT or not: AKI without RRT [adjusted OR (aOR) = 8.69, 95%CI: 3.25-23.19, P < 0.0001]; AKI requiring RRT (aOR = 12.07, 95%CI: 3.90-37.32, P < 0.0001). Bahirwani et al[32] retrospectively reviewed 40 OLT recipients with CKD prior to transplant, which they defined as SCr ≥ 2 mg/dL for 90 d. Notable demographics included median eGFR of 24 mL/min (range 16-33), mean age of 56.5 years [interquartile range (IQR) = 52-60.5], 21 (53%) of the group had liver failure from hepatitis C, median Model of End Stage Liver Disease (MELD) of 26 (range = 22-31) and 19 (48%) of the recipients had pre-transplant diabetes. Interestingly, they observed the following median eGFR at 1, 2, and 3 years post-transplant 35 mL/min (IQR = 27-47), 34 mL/min (IQR = 20-51), and 37 mL/min (IQR = 22-55). 53% of recipients developed CKD stage 4 at 3 years. At a median follow-up of 1.21 years post-transplant, 12 (30%) of recipients were on RRT. On univariate analysis, pre-transplant diabetes (HR = 4.23, 95%CI: 1.12-15.93, P = 0.03) and African American race (HR = 3.44, 95%CI: 1.04-11.35, P = 0.04) significantly predicted post-transplant RRT. This association was not significant on multivariate analysis. Interestingly, hypertension, hepatitis C, pre-transplant RRT, MELD score, and pre-transplant eGFR were not predictive of post-transplant RRT on univariate analysis (all P > 0.05). Cabezuelo et al[33] analyzed 184 OLTs for both early postoperative acute renal failure (>50 % ökning av SCr inom 1 vecka efter transplantation) och sen postoperativ akut njursvikt (liknande ökning av kreatinin två till fyra veckor efter transplantationen). 12 % av kohorten krävde RRT. Prediktorer för tidig akut njursvikt var akut njursvikt före transplantation (OR=10.2, P=0.025), serumalbumin (OR=0.3, P {{11} }.001), varaktighet av dopaminbehandling (OR=1.6, P=0.001), och grad II-IV dysfunktion av levertransplantatet (OR=5.6, P=0.002). Sen postoperativa riskfaktorer var: omoperation (OR=3.1, P=0.013) och bakteriell infektion (OR=2.9, P=0}.017) . Pham et al [34] hänvisar i sin granskning av AKI i NKSOT till en studie där njuråterhämtning efter levertransplantation hos mottagare som var i dialys vid transplantation var relaterad till pre-transplantation dialysis vintage: The percent of renal function recovery for them who was på dialys för Mindre än eller lika med 30 d 31-60 d, och 61-90 d var 71 %, 56 % och 24 %. De noterar också det i en analys av det kanadensiska organbytet.

Registerdatabas av Al Riyami et al[35], trots en låg förekomst av ESRD (2,9 %) i deras kohort, var den ojusterade dödligheten för de med AKI som behöver dialys jämfört med de som inte gjorde det 49,2 % respektive 26,8 % ( P < 0.001)[34,35].

En särskilt intressant studie av Kollmann et al[36] undersökte om donatortyp [donation efter cirkulationsdöd (DCD) (n=57) kontra donation efter hjärndöd (DBD) (n=446) eller levande donator levertransplantation (LDLT) (n=178)] påverkade AKI-frekvensen. De observerade att perioperativ AKI (definierad som AKI inom de första 7 postoperativa dagarna) observerades oftare i DCD-gruppen (61%; DBD, 4{{10}}%; och LDLT, 44%; P=0.01) och var associerad med signifikant högre toppnivåer av aspartataminotransferas (P < 0,001). DCD-patienter hade också en signifikant högre topp-SCr (P < 0,001) och en trend mot högre frekvenser av AKI-stadium 3 per risk, skada, misslyckande, förlust av njurfunktion och njursjukdomskriterier i slutstadiet (DCD, 33 %; DBD, 21 %; LDLT, 21 %; P=0.11). AKI-återhämtning (DCD, 77%; DBD, 72%; LDLT, 78%; P=0.45) och progression till CKD (DCD, 33%; DBD, 32%; LDLT, 32%; P {{ 29}}.99) var lika i grupper. Patientöverlevnaden var signifikant lägre hos OLT-mottagare som fick DCD- eller DBD-organ och krävde perioperativ RRT i multivariat analys (HR=7.90; 95 %CI: 4.51-13.83; P < 0,001).

Medan det finns en uppsjö av studier som undersöker njurfunktionen efter levertransplantation, verkar detta vara representativt för arbetskroppen, inklusive både studier som använder mätt och eGFR för att bedöma njurfunktionen. Liksom fallet är med longitudinella studier har definitioner av nedsatt njurfunktion och immunsuppressionsperioder förändrats över tiden, vilket gör jämförelsen svår. Helt klart är AKI och CKD ogynnsamma utfall som leder till ogynnsamma utfall inklusive ESKD och patientdödlighet. Även om vissa riskfaktorer inte kan modifieras (ålder, kön, etnicitet), observerades potentiellt modifierbara riskfaktorer, såsom diabetes, hypoalbuminemi, proteinuri och donatortyp i dessa studier. Kanske kan dessa modifierbara riskfaktorer diagnostiseras och hanteras som en del av vården före transplantation för att optimera före transplantation, särskilt hos de med lägre njurfunktion vid baslinjen. Dessutom stödjer dessa studier användningen av mGFR i utvalda kandidater och mottagare både i pre- och post-transplantationssammanhang för att bättre identifiera njursjukdom. Dessa studier är förkortade i tabell 2.

NJURSJUKDOM EFTER HJÄRTATRANSPLANTATION

Med njur- och hjärtfunktioner som är intrikat relaterade, orsakar sjukdom i ett organ sjukdom i det andra; samma komorbiditeter (hyperlipidemi, högt blodtryck, diabetes, metabolt syndrom, etc) leder till njur- och hjärtsjukdomar[2,10,37]. Även om hjärtsvikt kan uppstå från njursparande, akuta tillstånd, är de novo hjärtsvikt vid CKD en vanlig förekomst, med frekvenser som anges mellan 17 %-21%[38]. Att uppskatta njursjukdom före hjärttransplantation kan vara en utmaning hos hjärttransplantationskandidater på väntelista på grund av underskattad eGFR som härrör från hjärtkakexi/dålig näring. Dessutom är brösttransplantationer (hjärta och lungor) komplexa, högriskoperationer med höga frekvenser av AKI på grund av korsklämning av aorta, kardiopulmonell bypass, aggressiv diures och vätskeförskjutningar[3]. Följande studier beskriver njursjukdom efter hjärttransplantation: Ojo et al[2] beskrev en perioperativ frekvens av akut njursvikt på 20 %-30 % av hjärttransplantationsmottagarna med en 10,9 % CKD IV/V-frekvens 60 månader efter transplantation. Förutom gemensamma mekanismer noterade de systemisk ateroskleros och njurhyperfusion från hjärt-kärlsjukdom som organspecifika riskfaktorer som leder till njurdysfunktion[10].

I sin retrospektiva kohortstudie av 233 mottagare av ortotopiska hjärttransplantationer (OHT) observerade Cantarovich et al[39] att tidig njurdysfunktion förutsäger dålig långsiktig njurfunktion: En 30% minskning av CrCl mellan 1 månad och 3 mo förutspådde oberoende behovet av kronisk dialys (P=0.04) och tid till första CrCl < 30 mL/min vid > 1 år efter transplantation (P {{10} }.01). Rubel et al[40] studerade 370 OHT-mottagare med upp till 10 års uppföljning och letade efter tidig GFR-nedgång och ESKD. De fann att medel eGFR sjönk med 24 % vid år ett, 23 % av patienterna utvecklade en 50 % minskning av GFR år 3 och att 20 % av kohorten utvecklade ESRD 10 år efter transplantationen. Signifikanta prediktorer för ESRD efter transplantation i Cox multivariatanalys inkluderade följande: GFR < 50 mL/min (HR=3.69, P=0}.024); högt medeltal för cyklosporin under de första 6 månaderna (HR=5.10, P=0.0059); och förekomst av diabetes (HR=3.53, P=0.021). Lindelöw et al[37] undersökte njurresultat hos 151 av deras OHT-mottagare med 9-årsuppföljning. Den genomsnittliga preoperativa GFR (66 ± 17 ml/min per 1,73 m2) sjönk till 52 ± 19 (P < 0,0001) efter 1 år. Från 2 år till 9 år efter hjärttransplantation förblev den totala njurfunktionen ganska stabil (alla P > 0,05). Det fanns ingen signifikant korrelation mellan preoperativ GFR och postoperativ njurfunktion eller överlevnad. Mottagarens ålder förutspådde njurfunktion efter hjärttransplantation. Boyle et al[14] bestämde sig för att fastställa risker och konsekvenser av AKI efter hjärttransplantation i sin studie av 756 OHT-mottagare. De observerade en AKI-frekvens på 5,8 % (44 av 756). Signifikanta AKI-riskfaktorer var insulinberoende diabetes (P=0.019) och tidigare hjärtkirurgi (P=0.014). OHTs med AKI hade högre preoperativ SCr, lägre preoperativ GFR, lägre preoperativt albumin, lägre preoperativ hematokrit, ökad kardiopulmonell bypasstid och ökat blodtransfusionsbehov jämfört med de utan AKI (alla P < 0,01). De observerade en 50% (22/44) dödlighet i OHTs med AKI som kräver dialys jämfört med de som inte hade AKI (1,4%, 10/712).

I sin analys av riskfaktorer för CKD efter hjärttransplantation utvärderade Hamour et al[8] 352 OHT-mottagare. De fann att den kumulativa sannolikheten för eGFR < 45 mL/min/1,73 m2 över tiden var följande: 45 % vid år 1, 71 % vid år 5 och 83 % vid år 10. I sin multivariabla logistiska regressionsmodell för minskningen av eGFR till < 45 mL/min/1,73 m2 efter 3 år, fann de följande signifikanta riskfaktorer: Postoperativ RRT för AKI, P < 0.001; diabetes före transplantation (P=0.005); stigande mottagares ålder, (P < 0,001); kvinnlig mottagare (P=0.029) och kvinnlig donator (P=0.04). Intressant nog var cyklosporinregimen inte signifikant associerad med utvecklingen av kronisk nyck-sjukdom. I sin analys av Planning and Research Cooperative-databasen, som inkluderade 141 OHT, observerade Wyatt och Arons[31] att postoperativ AKI, särskilt den som kräver RRT, var associerad med ökad dödlighet (aOR=8.96, 95 %CI : 1.75-45.80, P=0.008).

Som tidigare beskrivits är progressiv CKD vanligt efter hjärttransplantation. I likhet med andra NKSOT framkallar perioperativ/tidig AKI CKD och ökad mortalitet. Modifierbara riskfaktorer finns förutom de som är inneboende för hjärtsvikt och efterföljande transplantation. Även om studier har blandade resultat, kan mottagarens ålder (modifierad genom urval/organtilldelning), diabetes före transplantation, såväl som förhöjda CNI-nivåer, potentiellt modifieras. Dessutom är flera av de riskfaktorer som beskrivs av Boyle et al[14] såsom lågt albumin före transplantation, lägre preoperativ hematokrit kanske biomarkörer för skörhet och undernäring och kan tyda på en roll för "förhabilitering" för att stärka näring, skörhet , och anemi preoperativt i hopp om att minska AKI och framtida negativa njur- och patientutfall vid hjärttransplantation. Dessa studier är förkortade i tabell 3.

NJURSJUKDOM EFTER LUNNGTRANSPLANTATION

Lungtransplantation har många paralleller med hjärttransplantation när det gäller njursjukdom. För det första är lungsjukdom i slutstadiet ett försvagande, djupgående sjukdomstillstånd som gör GFR-uppskattningar svåra på grund av den toll som den kroniska lungsjukdomen utövar. Som beskrivits tidigare predisponerar egenskaper som är inneboende i brösttransplantation lungtransplantationsmottagare för AKI[3]. Nedan finns studier som beskriver njursjukdom efter lungtransplantation.

I sin undersökning av SRTR observerade Ojo et al[2] en 2,9 % incidens av CKD IV/V vid 12 månader och 15,8 % incidens av GFR < 3{{20}} mL/min/1,73 m2 vid 5 år efter lungtransplantation. Rocha et al[41] undersökte 296 lungtransplanterade mottagare där de observerade en total AKI-frekvens på 56 % (n=166). 8 % av dem med AKI krävde RRT (n=23). AKI-prediktorer inkluderade följande i multivariat analys: Baseline GFR (ELLER=0.98, 95 %CI: 0.96-0.99, P=0.012), pulmonell annan diagnos än kronisk obstruktiv lungsjukdom (ELLER=6.80, 95 %CI: 1.5-30.89, P=0.013), mekanisk ventilation > 1 d (ELLER {{ 34}}.16, 95%CI: 1.70- 22.24, P=0.006) och parenteral amfotericin B-användning (ELLER=3.04, 95%CI: 1. 03-8.98, P=0.045). Patientöverlevnaden påverkades signifikant både av AKI och AKI som krävde RRT med ett års patientöverlevnad på 92,3 %, 81,8 % och 21,7 % i undergrupperna utan AKI, AKI sans RRT respektive AKI som kräver RRT (P < 0,0001). Detta samband observerades även vid 5 (61 %, 58 % och 13 %) och 10 år (59 %, 55 % och 13 %). Enkel lungtransplantation (HR=1.78, 95 %CI: 1.24-2.55, P=0.0018) och AKI som kräver RRT (HR=6.77, 95 %CI: 4.00-11.44, P < 0,0001) var oberoende variabler associerade med ökad dödlighet i multivariat Cox proportional-hazard-regression. I sin prospektiva studie som undersökte mGFR hos lungtransplanterade mottagare, identifierade Broekroelofs et al[42] ett samband mellan lungdiagnos och GFR-förlust. En nästan 50 % minskning av mGFR vid 36 månader efter transplantation (100 ml/min före transplantation mot 51 ml/min vid 36 månader efter transplantation) observerades hos mottagare av lungtransplantation. Den högsta medianförlusten av GFR inträffade hos cystisk fibros (CF)-mottagare (-10 mL/min/år, intervall -14 till -6 mL/min/år), jämfört med de som var transplanterad för emfysem (-6 mL/min/år, intervall -27 till +12 mL/min/år) och pulmonell hypertoni (-1 mL/min/år, intervall { {100}} till +7 mL/min/år). Detta är ett relativt konsekvent fynd som beskrivits i andra studier med CF-lungtransplanterade som har allvarligare njurkomplikationer än lungtransplanterade med lungsvikt från pulmonell hypertoni[34,43].

Mason et al[44] granskade retrospektivt sina 425 lungtransplanterade mottagare för att beskriva dialys efter transplantation. När de undersökte behovet av dialys, fastställde de en prevalens 0.6%, 4%, 9%, 13%, 16% och 19%, vid 30 d och 1, 3, 5, 7 och 9 år efter transplantationen. Signifikanta riskfaktorer förknippade med dialys var följande: Lägre kreatininclearance (P=0.03) och större mottagarhöjd (P=0.00 {{101}}2). Speciellt minskade givarens blodgrupp O (P=0.001) och huvudtrauma som donatorns dödsorsak (P=0.01) risken för dialysbehov. Mortalitetsrisken efter ESRD var 100 %, 17 % och 3,1 % per år vid 3 månader, 1 år respektive 3 år. Medianöverlevnaden efter påbörjad dialys var 5 månader. I sin singelcenter retrospektiva studie undersökte Canales et al[45] 186 lungtransplanterade mottagare (plus 33 hjärt-lungtransplanterade mottagare) och letade efter prediktorer för tid till fördubbling av SCr och ESKD. En viktig faktor som observerades från deras försök var prevalensen av CKD, särskilt avancerad CKD vid 1 och 7 år jämfört med NHANES III-kohorten. Vid 1 och 7 år var prevalensen av CKD IV (81 och 95 gånger) och V (10 och 20 gånger) avsevärt högre i lung- och hjärt-lungtransplantationsmottagare än den allmänna befolkningen enligt beskrivning av NHANES III. I deras multivariata stegmodell var äldre ålder, lägre 1 månads GFR och CSA-användning under de första 6 månaderna associerade med en snabbare fördubbling av SCr (alla P < 0,05). AKI-episoder (RR=1.6, 95 %CI: 1.2-2.0, P < 0,001) och högre ålder vid transplantation (RR=1.02, 95 %CI: 1.008-1.04), P=0.004) var signifikanta prediktorer för dödsfall. Ishani et al[9] i sin studie av lungan fann hjärt-lungtransplanterade mottagare att diastoliskt blodtryck högre än 90 mmHg (RR=1.30, 95%CI: 1.05-1.60 , P=0.02), 1 månad kreatinin efter transplantation (RR=1.28, 95 %CI: 1.02-1.70, P =0.03) var förknippade med ökad risk för en fördubbling av SCr vid baslinjen. Orsaker till lungsvikt, ålder vid transplantation eller avstötning var signifikant associerade. Takrolimusanvändning under de första 6 månaderna efter transplantationen var associerad med en minskning av risken för fördubbling av SCr (RR=0.38, 95%CI: 0.19-0.79, P {{94 }}.0009). Paradela de la Morena et al[46] utvärderade retrospektivt 161 lungtransplanterade mottagare vid deras centra. De fann att 68,6% av kohorten utvecklade CKD. Vid multivariat analys var äldre ålder (OR=2.0; P < 0.001) och CMV-infektion (OR=2.2; P=0.045) associerade med CKD-utveckling. CKD vid 1 år associerades med ökad dödlighet jämfört med de utan CKD (P=0.001).

Njursjukdom, både vad gäller AKI och CKD, är vanligt hos lungtransplanterade. Det verkar finnas vissa riskfaktorer förknippade med CKD-utveckling, nämligen lägre kreatinin före och tidigt efter transplantation, AKI, lungsjukdom i slutstadiet från CF och äldre mottagarålder. Det verkar finnas en undergrupp av lungtransplanterade mottagare med högre risk för progressiv CKD. Tidig transplantationsnefrologisk remiss kan vara till nytta för dessa patienter. Trots CKD som ofta manifesterar sig efter lungtransplantation, är modifierbara/förebyggbara riskfaktorer inklusive diastoliskt blodtryck och CMV-infektion potentiella mål i termer av blodtrycksoptimering och profylaxstrategier för att mildra CKD-utveckling. Sammanfattningsvis är tidig multidisciplinär vård och co-management från transplantationspulmonologi och nefrologi avgörande för lämpligt urval av patienter och fortsatt hantering av njursjukdom hos lungtransplanterade mottagare. Dessa studier sammanfattas i tabell 4.

NJURSJUKDOM EFTER TARMTRANSPLANTATION

Njursjukdom efter IT är understuderad på grund av sällsyntheten av IT. Som beskrivs i OPTN/SRTRs årsrapport utfördes 104 ITs på 2018[47]. Vi kommer att lyfta fram relevanta studier inom området tarmtransplantation som diskuterar njursjukdom. Huard et al[48] i sin utvärdering av SRTR-data från 843 IT-mottagare, bedömd incidens, riskfaktorer och påverkan på överlevnad av svår CKD, som de definierade som GFR < 30 mL/min/1,73 m2 hos IT-mottagare. De observerade en kumulativ incidens av svår kronisk nyck-sjukdom på 3,2 %, 25,1 % och 54,1 % 1, 5 respektive 10 år efter IT. Kvinnligt kön (HR=1.34), högre ålder (HR=1.38/10 år), kateterrelaterad sepsis (HR=1.58), steroidunderhållande immunsuppression (HR)=1.50), transplantatfel (HR=1.76), akut cellulär avstötning (HR=1.64), förlängt behov av IV-vätskor (HR=2.12 ) eller total parenteral nutrition (HR=1.94) och diabetes (HR=1.54) var förknippade med svår kronisk nyck-sjukdom. Individer med högre GFR vid tidpunkten för IT (HR=0.92 för varje 10 mL/min/1,73 m2 ökning), och de som får induktionsterapier (HR=0.47) eller takrolimus (HR { {46}}.52) visade lägre risker för svår kronisk nyck-sjukdom. I justerad analys associerades svår kronisk nyck-sjukdom med en signifikant högre risk för dödsfall (HR=6.20). Herlenius et al[28] studerade 10 patienter efter IT via seriemätningar av GFR. De utförde mätningar vid baslinjen, 3 månader efter transplantation och årligen därefter. Medianuppföljningstiden för kohorten var 1,5 år (0.5-7,8 år). Takrolimus avbröts hos fyra patienter på grund av nedsatt njurfunktion. Dessa fyra patienter byttes till sirolimus 11, 18, 24 och 40 månader efter transplantation. Median GFR vid baslinjen var 67 (22-114) mL/min/1,73 m2 (22-114). Hos de vuxna patienterna hade GFR 3 mo efter transplantation minskat till 50 % av baslinjen. Vid 1 år minskade median-GFR hos vuxna patienter med 72 % (n=5). Två patienter utvecklade njursvikt under det första året och behövde hemodialys. Noterbart är att eGFR via MDRD-formeln konsekvent överskattade GFR med cirka 30 % jämfört med mGFR. Ueno et al[49] undersökte 24 vuxna IT-mottagare med minst 2 års överlevnad i den takrolimusbaserade eran. De mätte njurfunktionen via 6 månaders genomsnitt av SCr tillsammans med beräkning av kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault-formeln. Efter transplantation var medelvärdet av CrCl signifikant lägre efter 2 år jämfört med baslinjen (49,6 mL/min/1,73 m2 vs 114 mL/min/1,73 m2, P < 0,0001). Författarna utvärderade också rollen av takrolimus efter kumulativ nivå, som de definierade som summan av veckomedelvärde för takrolimus (ng∙dag/ml). De fann att mottagare med kumulativa takrolimusnivåer > 4500 ng ng∙dag/ml hade signifikant minskat CrCl efter 2 år jämfört med de med kumulativa takrolimusnivåer mindre än 4500 ng ng∙dag/ml (P=0.006).

Njursjukdom efter IT är understuderad. Ändå finns det viktiga takeaways som kan härledas från data hittills. I denna döende population kanske mGFR och/eller cystatin C kan användas tillsammans med typiska skattningsekvationer för att bättre karakterisera njurfunktionen och vägleda nefrologisk remiss/hantering. Man kan anta att en undergrupp av patienter, dvs. äldre, diabetiker IT-mottagare, med ihållande behov av IV-vätska skulle kunna dra nytta av tidig transplantationsnefrologisk vård. Dessa resultat beskrivs i tabell 5.

DIAGNOS OCH HANTERING AV CKD POST-ICDNEY SOT

Osäkerhet kring njurfunktionen är ett övergripande tema kring njursjukdom i NKSOT. Även om mGFR skulle vara det ideala, mest exakta/exakta testet av funktion, är det opraktiskt, dyrt och inte allmänt tillgängligt. Som tidigare beskrivits verkar CKD-EPI och MDRD i vissa sammanhang vara acceptabla eGFR-ekvationer som kan hjälpa till vid screening för och diagnos av CKD. Bloom et al[3] stöder användning av MDRD, och erkänner att det är konservativt, dvs. skulle vara känsligt eftersom det har bättre fångst av SOT-mottagare med tillåten falsk positivitet. Som med alla tester är patientval av yttersta vikt, både i makro- och mikrobemärkelse, dvs ett test som i första hand baseras på eliminering av en muskelavfallsprodukt kommer att vara bristfällig hos dem med betydande undernäring, eller sarkopeni.

Nefrologer är lämpligt lämpade för att hantera njursjukdom i NKSOT eftersom de modifierbara riskfaktorerna som leder till progressiv CKD delas mellan både SOT-mottagare och allmänheten. Som beskrivs väl i Bloom et al:s framstående arbete, bygger CKD-hantering efter NKSOT på samma principer för CKD-hantering i allmänhet[3]. I grunden är CKD efter NKSOT CKD-hantering + CNI-överväganden. Med andra ord, samma sjukdomsprocesser som påverkar den naturliga njurfunktionen förblir relevanta efter SOT. Litteraturen/riktlinjerna som beskriver CKD-hantering är väl beskrivna och att sammanfatta dem ligger utanför ramen för denna översikt[1,12,50]. Effekten av terapier och hanteringsstrategier för riskfaktorer som leder till CKD i NKSOT understuderas. I de följande avsnitten kommer vi att belysa framträdande punkter om hantering av CKD.

Proteinuri

Blockaden av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) för behandling av proteinuri hos transplanterade mottagare extrapoleras från litteraturen om icke-transplantat CKD med begränsade direkta bevis. Mest forskning inom detta område har skett vid njurtransplantationer. Knoll et al[51] försökte svara på denna fråga i samband med njurtransplantation med en randomiserad kontrollerad studie. Men som Toto[52] på ett träffande sätt uttryckte i sin kommentar från Nature Reviews Nephrology, "löste denna studie inte kontroversen kring användningen av RAAS-blockad i njurtransplantationspopulationen". Även om behandling av proteinuri i icke-njure SOT är understuderad, verkar RAAS-blockad vara ett rimligt tillvägagångssätt inte bara för att behandla proteinuri utan även för de med betydande riskfaktorer för hjärtsjukdom med tanke på deras kardioprotektiva fördelar [53,54].

CNI-användnings-/minimeringsstrategier

Med CNIs som möjliga potentiatorer av CKD, har CNI-sparande/minimerande underhållsimmunsuppressionsregimer föreslagits som en renoskyddande hanteringsstrategi. Det finns en stor mängd bevis som undersöker CNI-minimering i NKSOT, vilket vi kommer att diskutera nedan. Med tillkomsten av takrolimus och resultaten av ELITE-SYMPHONY, har takrolimus tagit bort ciklosporin CNI-mässigt, eftersom takrolimus verkar ha en mindre nefrotoxisk profil[55]. Mekanistiskt kan detta bero på mindre vasokonstriktion i njurarna, vilket har visats i både in vivo och in vitro studier[3,56,57]. Pankreastransplantationsmässigt finns det begränsade bevis som stödjer CNI-minimering eller -sparande. Medan Kandula et al [58] jämförde den takrolimus-sirolimus-baserade kuren med takrolimus-mykofenolat-immunsuppressionen hos PTA-mottagare, var genomsnittliga takrolimusnivåer likartade i grupperna vid alla tidpunkter.

I samband med levertransplantation finns det en omfattande mängd litteratur som stödjer användningen av CNI-sparande eller minimeringsterapi med sirolimus och mykofenolat[59-64]. För hjärttransplantationsmottagare har CNI-minimering/sparande visat sig vara en gångbar immunsuppressionsmetod. Cornu et al[65] visade i sin systematiska genomgång och metaanalys av åtta studier om CNI-minimering att kreatininclearance bevarades hos individer med nedsatt njurfunktion, vilket de definierade som eGFR < 60 mL/min, vid 6 mån [+12.23 (+5.26, +18.82) mL∙min−1, P=0.0003). Även om långsiktig nytta inte visades i denna studie, var CNI-minimeringsstrategier inte associerade med ökad avstötning, dödlighet eller biverkningar jämfört med standard CNI-regimen (alla P > 0,05). Som det på ett träffande sätt beskrivs av Zuckermann et al[66], har användningen av induktion hos OHT-mottagare "givit immunsuppressiv täckning" för att möjliggöra följande tillvägagångssätt: CNI-minimering och fördröjd CNI-introduktion medan njurfunktionen återhämtar sig efter hjärttransplantation[{{ 20}}].

Hos lungtransplanterade mottagare finns bevis som stödjer användningen av CNI-sparande/minimeringsregimer. Högerle et al[71] beskriver i sin senaste recension följande tillvägagångssätt inklusive basiliximabinduktion, som visade gynnsamma kortsiktiga njurresultat. De noterade också CNI-minimeringsmetoder med takrolimus/däggdjursmål av rapamycin (mTOR)-hämmare kombinationer som visade förbättrad njurfunktion med jämförbar allograft/patientöverlevnad. Noterbart var användning av mTOR förknippad med ökade sårkomplikationer, proteinuri, hypertoni, diabetes efter transplantation och dyslipidemi. De lyfte också fram CNI-minimeringsmetoder med mTOR-användning istället för antimetabolit-immunsuppression. Strueber et al[72] undersökte 190 lungtransplanterade mottagare randomiserade till everolimus eller mykofenolatmofetil 1 månad efter transplantationen. Även om resultaten var begränsade på grund av bristande slutförande av studieprotokollet, var avstötning och infektionskomplikationer lägre i everolimus-gruppen, av vilka 20 %-28% av mottagarna också fick reducerade CNI-doser. I en 3-årig randomiserad prospektiv multicenterstudie visade Glanville et al[73] inga signifikanta skillnader i kreatinin efter 3 år vid jämförelse av lungtransplantationsmottagare på mykofenolatnatrium vs everolimus. Medan författarna uppgav att de använde reducerade 2-h efter dos CSA-nivåer i everolimus-gruppen och att "de flesta uppmätta nivåer låg inom fördefinierade målintervall", saknas granulära data som beskriver CNI-nivåer i dessa kohorter. Ytterligare till stöd för CNI-minimering/sparande är en studie av Stephany et al[74], som observerade förbättrad GFR varaktig ut till 18 månader för lungtransplanterade mottagare omvandlade till sirolimus-baserad immunsuppression, med den största fördelen för lungtransplantationsmottagare utan proteinuri .

Hos IT-mottagare verkar fördelen med CNI-minimerings-/sparstrategier vara begränsad när det gäller att bevara njurfunktionen. Rutter et al[75] visade i sin singelcenterstudie en signifikant försämring av njurfunktionen oavsett takrolimusexponering. Herlenius et al[76], i sin studie av 10 IT-mottagare, noterade att 4 patienter byttes från CNI till sirolimus-baserad regim. Av dessa utvecklade en njursvikt som ledde till hemodialys, en dog på grund av blödning med CKD IV vid tidpunkten för döden och de andra 2 hade "stabil GFR" 2 och 3 år efter konvertering utan att utveckla avstötning eller intestinal allograftsvikt. Baserat på de första framgångarna med BENEFIT- och BENEFIT-EXT-studierna som jämför belatacept med ciklosporin hos njurtransplanterade, har belatacept i stället för CNI eller med CNI-minimering föreslagits som en ny immunsuppressionsstrategi för NKSOT[77,78]. Det finns växande forskning som beskriver CNI-minimerande eller sparande tillvägagångssätt med belatacept hos OHT-mottagare[79], lungtransplantationsmottagare[80] och PTA-mottagare[81,82]. Mer robusta studier, t.ex., randomiserade kontrollstudier med längre uppföljningar behövs för att bättre förstå resultat relaterade till belatacept i NKSOT eftersom dessa tidiga studier är begränsade i design (fallserier, retrospektiva studier) och uppföljning.

En viktig varning för användning av belatacept är levertransplantation. Som påvisats av Klintmalm et al[83] i deras fas II-studie och Schwarz et al[84], finns det farhågor angående allotransplantatets funktion och säkerhet med belatacept. Även om resultaten från en studie utförd av LaMattina et al[85] var mer gynnsamma, är dessa begränsade på grund av litet antal såväl som att patienterna konverteras tillbaka till en CNI-baserad regim. Användning av belatacept vid levertransplantation är alltså högst kontroversiell. Ytterligare studier som är tillräckligt kraftfulla behövs för att fastställa effektiviteten och säkerheten av belatacept hos levertransplanterade mottagare.

Metoder för att minimera CNI-användning via induktion/underhåll immunsuppression verkar lovande när det gäller att bevara njurfunktionen. Även om dessa ofta har biverkningar relaterade till specifika terapier, t.ex. mTOR-hämmare, har de i flera fall inte lett till minskad överlevnad hos allotransplantat eller patient. Lämplig, tillräcklig CNI som minimerar immunsuppression, skräddarsydd för att bevara njurfunktionen samtidigt som det förhindrar avstötning, kan uppnås via multidisciplinärt samarbete och dialog mellan transplantationsexperter över icke-renala organsystem och transplantationsnefrologi.

Hypoalbuminemi

Lågt serumalbumin verkar påverka njurfunktionen hos NKSOT-mottagare. Som beskrivs i deras recension noterar Kim et al[{{0}}] att hypoalbuminemi kan indikera ett dåligt näringstillstånd, påverka farmakokinetik/farmakodynamik och/eller representera ett ökat inflammatoriskt tillstånd. Som en relativt billig, spårbar biomarkör, kanske albumin och målalbumin, t.ex., större än 3,0 g/dL skulle kunna vara ett mål före transplantation för det multidisciplinära teamet inklusive nutritionister/dietister för att hjälpa patienter med CKD före transplantation med hög risk för progression.

Nefrologiremiss/hanteringsöverväganden

Integreringen av nefrologisk vård i dedikerad NKSOT-vård under olika stadier av pre-, peri- och posttransplantation är avgörande för diagnos och hantering av njursjukdom. Wiseman[12], i sin senaste recension, ger väsentliga rekommendationer om tidpunkten/lämpligheten för nefrologisk remiss, baserat på KDIGO-riktlinjer, och hanteringsöverväganden över tidpunkter för transplantation i tabellform. Som har beskrivits genom hela denna studie är SOT-mottagare en unik undergrupp av patienter med CKD som ofta utvecklas till ESKD som kräver RRT. Detta har lett till den växande efterfrågan på njurtransplantation (KT) efter solid organtransplantation som kommer att diskuteras senare.

Supportive Service Of Wecistanche - Den största cistanche-exportören i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Affär:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop