Hantering av komplikationer hos patienter med njursjukdom
Dec 14, 2022
Förutom att nämna ansträngningar för att minska virusinfektioner och kontrollera inflammatoriska svar, fokuserar den nuvarande hanteringen av covid-19 på att hantera respiratoriska, kardiovaskulära och trombotiska komplikationer hos kritiskt sjuka patienter. Viktigt är att eventuella organskyddsåtgärder innan organdysfunktion utvecklas öppet kan minska den höga förekomsten av organdysfunktion, nämligen nedsatt njurfunktion och dess skadliga inverkan på prognosen.
Klicka för att herba Cistanche fördelar för njursjukdom
I detta avseende kräver allmänt använda renin-angiotensin-aldosteronsystem (RAAS)-blockerare särskild uppmärksamhet. ACE2, en cellulär receptor som används av SARS-CoV-2, är ett enzym som omvandlar angiotensin II till angiotensin 1–7, i motsats till angiotensin II och dess inflammatoriska effekter (50). Angiotensin 1-7 har vasodilaterande och antiinflammatoriska effekter genom interaktion med Mas-receptorer (51). Tidigare studier har visat att ACE2 knockout möss är mer allvarligt påverkade av syra-inducerad, endotoxin-inducerad och sepsis-inducerad ARDS jämfört med vildtyp möss. Ökad svårighetsgrad av ARDS var associerad med ökad vaskulär permeabilitet, lungödem och neutrofilinfiltration. På samma sätt förbättrade administreringen av rekombinant ACE2-protein lungskadasymtom hos både ACE2-knockout- och vildtypsmöss, vilket bekräftar den skyddande rollen av ACE2 vid lungskada (51).
På samma sätt har ACE2 en renoskyddande roll vid olika njursjukdomar, inklusive akut njurskada (52, 53), möjligen genom de vasodilaterande, antiinflammatoriska och antihypertensiva effekterna av angiotensin 1-7.
Blockad av RAAS med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB) eller mineralokortikoidreceptorblockerare ökade ACE2-uttryck och aktivitet hos råttor (54–56). Likaså sågs förhöjda plasmaangiotensin 1–7-nivåer som observerades hos patienter som kroniskt tog ACE-hämmare (57) inte omedelbart efter påbörjad behandling med ACE-hämmare (55, 58). Effekten av ACEI/ARB på COVID-19 kan vara viktig om RAAS-blockad ökar antalet ACE2-receptorer och aktiviteten. Det antas att aktiviteten av ACE2 kan lindra hypoxi orsakad av lunginflammation och vasokonstriktion; å andra sidan kan det öka de virala ingångspunkterna. Baserat på tillgängliga data inkluderar högriskgrupper för svår covid-19 patienter med kroniska underliggande sjukdomar som högt blodtryck och diabetes (13), som vanligtvis använder ACE/ARB.
Därför är effekten av ACEI/ARB på covid-förloppet{{0}} en nyckelfråga som ska behandlas i randomiserade kliniska prövningar. Det finns dock vissa preliminära data om RAS och COVID-19, och Mancia et al genomförde en populationsbaserad fallkontrollstudie på 6272 patienter med COVID-19-infektion för att undersöka risken för RAS-blockerare och covid -19. Studien visade inget samband mellan användning av ARB eller ACEI-hämmare och covid-19 bland alla fallpatienter (justerat oddskvot, 0.95 [95 procents konfidensintervall {CI} 0.{{ 12}} till 1.05 för ARB] och 0.96 för ACEI-hämmare [95 procent CI, 0.87 till 1.07]) eller patienter med allvarligt eller dödligt sjukdomsförlopp (justerad oddskvot, ARBs 0,83 [95 procent CI, 0,63 till 1,10], ACE-hämmare 0,91 [95 procent CI-gräns, 0,69 till 1,21]) , det finns ingen könskorrelation mellan dessa variabler. Författarna drog slutsatsen att det inte finns några bevis för att ACE-hämmare eller ARB är associerade med risken för covid-19 (59). Reynolds et al undersökte sambandet mellan RAS-hämmare och risken för covid-19 i en observationsstudie. Av de 12 594 patienter som testades för covid-19 var totalt 5 894 (46,8 procent) positiva; 1 002 patienter (17,0 procent) hade allvarlig sjukdom.
Av 4357 patienter (34,6 procent) med en historia av hypertoni, testade 2573 (59,1 procent) positivt; 634 patienter (24,6 procent) hade allvarlig sjukdom. Det fanns inget samband mellan någon enskild läkemedelsklass, inklusive RAS-hämmare, och en ökad sannolikhet för ett positivt test. Bland patienter som testade positivt var inget av läkemedlen associerat med en ökad risk för allvarlig sjukdom. Därför har författarna inte visat något samband mellan användning av RAS-hämmare, covid-19-positivitet och svårighetsgrad (60). Dessa studier är observationsbaserade. Lyckligtvis finns det också flera pågående kliniska prövningar som undersöker de möjliga terapeutiska effekterna av ARB på covid-19 hos patienter som gör det och inte behöver sjukhusvård (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT00.134CT{11} }}, NCT0 4355429), medan andra studier undersöker resultaten av att stoppa eller bibehålla ACE-hämmare/ARB eller byte till alternativa medel hos hypertonipatienter (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NCT04230300, NCT04230300, NCT04230300, 901 T903, 901 T903, 901 T903, 901 T900, 901 T903, 901 T900, 901 T900, 901 T900, 901 T900, 901 T900, 901 T900, NCT04364893). En blivande kohort kommer att visa covid-19-resultat hos patienter som använder ACEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Även om effekten av RAAS-blockad på det kliniska förloppet av covid-19 är okänd, är det känt att utsättning av ACEI/ARB i känsliga populationer förvärrar komorbid hjärt- och kärlsjukdom och leder till ökad sjuklighet och mortalitet (55,61). Nuvarande riktlinjer rekommenderar fortsatt användning av dessa medel under covid-19 om inte avbrytande av behandlingen krävs av andra skäl (hypotension, AKI) (62).
Den främsta dödsorsaken till följd av covid-19 är hypoxisk andningssvikt. Rollen av hypoxemi i njurresultaten av covid-19 är oklart. Under normala förhållanden får njurarna 20 procent av hjärtminutvolymen. Trots deras höga antal är de känsliga för ischemisk skada. Detta tros bero på den ojämna fördelningen av blodflödet mellan medulla och cortex. Faktum är att märgen har en hög energiförbrukning på grund av Na/K/2CI-pumpen, men en relativt låg blodtillförsel under basala förhållanden, vilket gör märgen relativt hypoxisk. Å andra sidan är hjärnbarken väl genomströmmad. Men under ischemi kan blodflödet omfördelas från cortex till medulla. Detta verkar vara fördelaktigt i de tidiga stadierna, men om den primära skadan kvarstår blir dessa anpassningar maladaptiva och både cortex och medulla blir hypoxiska (63, 64).
Den histopatologiska undersökningen av covid-19 icke-överlevande visade fyndet av ATN, vilket antyder att hypoxiinducerad ischemisk ATN kan vara en viktig orsak till nedsatt njurfunktion.
Renal hypoxemi på grund av covid-19 är ett hypotetiskt problem. Därför kan det vara värdefullt att förbättra hypoxi. En färsk fallrapport visade att en 7-dagskur med rekombinant humant erytropoietin (rhEPO) var associerad med förbättrade symtom hos en äldre covid-19-infekterad patient med hypoxemi, anemi och takykardi. relaterat till hemoglobinnivåer. Författarna antog att rhEPO kunde lindra ARDS genom flera mekanismer, inklusive cytokinreglering, anti-apoptotiska effekter, leukocytfrisättning från benmärg och omfördelning av järn (65).
Men eftersom rekombinant humant erytropoietin är fördelaktigt för trombos och covid-19 kan vara associerat med en ökad risk för trombos, bör vi avvakta resultaten från kontrollerade studier innan vi använder rekombinant humant luteiniserande hormon hos patienter med covid{{1} }.
En annan ny klass av läkemedel för behandling av anemi är hypoxi-inducerbar faktor-1 (HIF-1) stabilisatorer. Dessa medel antas motverka hypoxi (66), men inga studier har utförts hittills. En annan ny läkemedelsgrupp, SGLT2-hämmare, kan också vara till nytta för covid-19, och en pågående randomiserad klinisk prövning kommer att jämföra dapafluzin med placebo hos patienter med mild till måttlig covid-19 för att se hur det kan jämföras med Samband mellan sjukdomsprogression, komplikationer och dödlighet av alla orsaker (clinicaltrials.gov NCT04350593).
Försiktig användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) hos alla patienter under covid-19-pandemin har negativa effekter på njurperfusionen, särskilt när den intravaskulära volymen minskar, vilket är ganska enkelt men lika viktigt för njurskyddet. För att undvika onödig njurskada är paracetamol en febernedsättande effekt hos alla patienter, och NSAID bör endast användas vid lägsta effektiva dos vid behov.
Från och med idag verkar avstängningsåtgärder och regler för social distansering runt om i världen, i kombination med sjukvårdspersonalens hårda arbete och engagemang, minska det dagliga antalet nya covid-19-fall och dödsfall (67), som fortfarande är högt . hög.
Tyvärr är experter alltmer oroade över den andra vågen av infektioner (68). Även om mycket är okänt, bör framtida strategier utvecklas med hjälp av nuvarande erfarenhet och data.
Baserat på tillgängliga data är närvaron och svårighetsgraden av AKI starka prediktorer för utfall och kan användas för att stratifiera patienter för bättre allokering av medicinska resurser. Mer frekvent serumkreatinin- och urinanalys bör utföras med jämna mellanrum för att upptäcka njurskada tidigt i sjukdomsförloppet.
Stora sjukhus i New York, epicentrum för det amerikanska covid-19-utbrottet, rapporterade att vårdcentraler stod inför en överhängande brist på njurersättningsterapi under en period av covid-19 patientöverbelastning (12).
Förutom den höga förekomsten av AKI hos patienter med covid-19 har de som utbildats i njurersättningsterapi också drabbats av covid-19, med många isolerade, vilket resulterar i otillräcklig tillgång på njurersättningsterapi (12 ). I sådana fall kan det vara avgörande att allokera begränsade resurser och förbereda sig för den nära förestående toppen (69).
Förutom pågående kliniska prövningar och att hitta effektiva behandlingar behövs mer prospektiva och retrospektiva dataanalyser. Noggrann bedömning av populationer som riskerar att utveckla covid-19-inducerad AKI är avgörande för att utveckla förebyggande åtgärder. Dessutom bör sambandet mellan CKD och svårighetsgraden av covid-19 bedömas. Den största covid-19-fallsserien som släpptes av det kinesiska centret för sjukdomskontroll och förebyggande inkluderar 44 672 bekräftade fall med en total dödlighet på 2,3 procent, inklusive hjärt-kärlsjukdom (10,5 procent), diabetes (7,3 procent) , kronisk luftvägssjukdom (6,3 procent ) ), högt blodtryck (6 procent ) och cancer (5,6 procent ) hade högre dödlighet (2). Även om CKD inte är listad som en komorbiditet är det känt att det är en viktig riskfaktor för AKI och de ovan nämnda komorbiditeterna är mycket vanliga hos patienter med CKD. Data behövs om covid-19-utfall hos kroniska kroniska sjukdomar och säkerheten och fördelarna med vanliga läkemedel under covid-19-infektion i dessa populationer.
för mer information:ali.ma@wecistanche.com
