Nya aspekter av immunsvaret involverat i peritonealskadan hos patienter med kronisk njursjukdom under dialys

Abstrakt:Kronisk njursjukdom(CKD) förekomsten växer över hela världen, med enbetydande andel av CKD-patienternånjursjukdom i slutskedet(ESRD) ochsom kräver njurersättningsterapier (KRT). Peritonealdialys(PD) är en bekväm KRT som ger fördelar som hemterapi. Hos PD-patienter exponeras bukhinnan kroniskt för PD-vätskor som innehåller suprafysiologiska koncentrationer av glukos eller andra osmotiska medel, vilket leder till aktivering av cellulära och molekylära processer av skada, inklusive inflammation och fibros. Viktigt är att epitonitepisoder förbättrar bukhinneinflammationsstatus och påskyndar peritoneal skada. Här granskar vi immuncellers roll i skadorna på bukhinnan (PM) genom upprepad exponering för PD-vätskor under KRT såväl som av bakteriella eller virusinfektioner. Vi diskuterar också de antiinflammatoriska egenskaperna hos nuvarande kliniska behandlingar av CKD-patienter i KRT och deras potentiella effekt på att bevara PM-integriteten. Slutligen, med tanke på den nuvarande betydelsen av coronavirus sjukdom 2019 (COVID-19), analyserar vi också här konsekvenserna av denna sjukdom i CKD och KRT.

Nyckelord:peritonealdialys; inflammation; peritoneal fibros;immunförsvar; njure;COVID-19

KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ CISTANCHE FÖR FÖREBYGGANDE AV NJURSJUKDOMAR

1. Introduktion

Kronisk njursjukdom (CKD) kommer att bli den femte största globala dödsorsaken år 2040 och den andra dödsorsaken före seklets slut i de länder med längre förväntad livslängd, vilket förutspåtts av Global Burden of Disease-studien och Spanish Society för nefrologi [1–3].Nuvarande terapier fördröjer baraCKD-progression och många människor utgör en ökad risk för att behöva njurersättningsterapi (KRT), för kardiovaskulära komplikationer och för alla dödsorsaker [2,3]. KRT inkluderar peritonealdialys (PD), hemodialys eller njurtransplantation. CKD har identifierats som den vanligaste riskfaktorn för den dödliga coronavirussjukdomen 2019 (COVID-19) [4]. Njurkomplikationer vid pandemistudier med allvarligt akut respiratoriskt syndrom (SARS) påpekade en aktiv roll av virusinfektion i den försämrade prognosen för patienter som lider av akut njurskada (AKI). Anmärkningsvärt nog är dödligheten för AKI-patienter med SARS-virusinfektion mer än 90 % [5].

Nuvarande PD-terapi är fokuserad på avlägsnande av lösta ämnen (toxiner) och vätskebalans. Den upprepade infusionen av peritonealdialysvätskor (PDF) i peritonealhålan ersätter inte bara delvis njurfunktionen, utan inducerar också en rad lokala och systemiska ogynnsamma effekter. Under PD-terapi utsätts peritonealmembranet (PM) kontinuerligt för suprafysiologiska koncentrationer av glukos. Dessutom tros bildandet av glukosnedbrytningsprodukter (GDP) under värmesterilisering av PDF-filer vara nyckelfaktorer i den begränsade biokompatibiliteten för PDF-filer. Denna kroniska exponering för PDF-filer kan inducera flera cellulära och molekylära svar i PM, inklusive steril inflammation, förlust av mesothelial cell (MC) monolager, submesothelial fibros, vaskulopati och angiogenes [6,7]. Dessutom kan peritoneala infektioner, främst av episoder av akut bakteriell peritonit, även förekomma under PD-behandling och kateterunderhåll [7]. Alla dessa händelser bidrar till morfologisk och funktionell PM-transformation och i slutändan teknikfel som ofta finns hos långvariga PD-patienter [8]. Å andra sidan utgör de systemiska effekterna av PDFs kronisk exponering en metabolisk, inflammatorisk och immunmodulerande börda. Effekten av detta på patientens resultat har dock ännu inte avgränsats ordentligt. Viktigt är att de nyare PDF-filerna, inklusive biokompatibla glukosbaserade lösningar, icodextrin, taurin och andra nyligen föreslagna lösningar baserade på alternativa osmotiska medel (stevia, xylitol och L-karnitin), samt tillägg av potentiellt skyddande föreningar, som t.ex. alanyl-glutamin tillskott, utövar lägre skadliga effekter i PM [9–13]. Trots PD-terapi har CKD-patienter fortsatt hög risk för dåliga resultat. Mest anmärkningsvärt är kardiovaskulära händelser och markörer för systemisk inflammation starkt associerade med CKD-patienter [10,14]. Den förväntade livslängden för patienter som behöver KRT totalt sett är sämre än för de flesta vanliga cancerformer, inklusive de som har sitt ursprung i bröst, lungor och tjocktarm [15].

I den här recensionen diskuterar vi nya data om immuncellers roll och inflammation i skadan av PM under PD-terapi, både genom infektioner och kronisk exponering för PDF-filer, såväl som potentiella terapeutiska strategier inriktade på inflammation, inklusive vissa aspekter av nuvarande kliniska behandlingar hos CKD-patienter. Slutligen, med tanke på att CKD ökar risken för dödsfall hos covid-19-patienter och i sin tur kan covid-19 komplicera njurskador, analyserar vi även här konsekvenserna av covid-19 i KRT.

2. Cellulära och molekylära mekanismer inblandade i skadorna på bukhinnan

Peritoneal skada beror på komplexa interaktioner mellan externa stimuli, i PM:s trinsiska egenskaper och efterföljande aktiviteter hos det lokala medfödda-adaptiva immunsystemet [16]. Hos PD-patienter kan upprepad exponering av PM för PDF-filer inducera ett lokalt inflammatoriskt svar, som förmedlas av aktiveringen av olika inflammatoriska vägar, såsom NLRP3-inflammasomen och nukleär faktor-kappa B (NF-κB) vägar [17, 18]. Flera celltyper är involverade i detta sterila inflammatoriska svar, inklusive MCs själva, neutrofiler, mastceller, monocyter/makrofager (MØs), T-lymfocyter, dendritiska celler (DCs) och residenta fibroblaster [16,19]. Dessutom förmedlar avgiftsliknande receptorer (TLR) steril inflammation genom att känna igen skadeassocierade molekylära mönster (DAMPs) som frigörs av cellulär stress [20]. Vid infektionstillstånd finns en överproduktion av cytokiner som huvudsakligen regleras av ett komplext nätverk som involverar olika immunceller [21]. PM är också potentiellt exponerade för mikroorganismers infektioner på grund av dess närhet till tarmen varifrån mikroorganismer under patologiska tillstånd kan nå bukhålan. Dessutom kan externa faktorer bidra till att mikroorganismer kommer in i bukutrymmet, såsom medicinska åtgärder för kateterpositionering och underhåll, utövande av peritonealdialys och bukkirurgi [22]. Postoperativ peritonit står för upp till 65 % av bukinfektion som observerats hos intensivvårdspatienter [23], så det anses vara den vanligaste formen av intraabdominal infektion [24]. Hos PD-patienter använder akut behandling av denna kliniska komplikation av akuta infektioner standardiserade protokoll och har en hög framgångsfrekvens, men patienter som upplever peritonit har ökat teknikfel och frekvens av kardiovaskulära komplikationer genom dåligt definierade mekanismer [14,24].

2.1. Mikroorganismer involverade i peritonitepisoder under PD

Gram-positiva bakterier i huden spelar en viktig roll för att orsaka peritonit-episoder, med en mindre roll av gramnegativa bakterier, antagligen härrörande från den enteriska floran [25]. Virusinfektioner av PM rapporteras knappt i fall av peritonit på grund av bristen på standarddiagnostester. Trots detta uppstår misstänkt virusinfektion när peritonitis mikrobiell odling resulterar negativt, en händelse som inträffar runt 20% av fallen [26]. Litteratur rapporterar fall av viral infektion i peritonit, såsom coxackievirus B1-infektion kännetecknad av närvaron av monocytos i PD-avlopp [27]. Det har också visats att viralt hemorragiskt septikemivirus (VHSV) kan infektera bukhålan, vilket aktiverar expansionen och differentieringen av en viss klass av inhemska IgM+ B-celler [28]. Mindre studerade är också peritonit orsakad av svampinfektioner. De står för mellan 1 och 15 % av alla PD-associerade peritonitepisoder, vilket utgör en allvarlig komplikation för PD-patienter. De flesta av dessa episoder orsakas av Candida-arter som Candida albicans [29,30].

2.2. Receptorer och ligander inblandade i infektionen av bukhinnan

Medfödda mönsterigenkänningsreceptorer (PRR) är de sensorer som är inblandade i PM-skador av infektiösa och endogena orsaker. Dessa inkluderar TLR, en retinsyra-inducerbar gen I (RIG-I)-liknande receptorer, NOD-liknande receptorer och C-typ lektinreceptorer. Den intracellulära signalkaskaden som aktiveras av PRR bestämmer uttrycket av inflammatoriska mediatorer som verkar vid eliminering av patogener och infekterade celler [31]. PRR kan känna igen molekyler som är konserverade bland mikrobiella arter som kallas patogenassocierade molekylära mönster (PAMPs) såväl som DAMPs [20,32]. Bland PRR spelar TLR en avgörande roll i det medfödda immunsvaret genom att specifikt känna igen molekylära mönster från ett brett spektrum av mikroorganismer, inklusive bakterier, svampar och virus. TLR är ansvariga för att känna av invaderande patogener utanför cellen och i intracellulära endosomer och lysosomer [31]. Tio olika TLR hos människor och tolv hos möss har hittills identifierats. Var och en av dem känner igen olika molekylära mönster av mikroorganismer och självkomponenter. TLR2 och TLR5 känner igen grampositiva bakterier [33], båda mer singulart än korssamtal för att bättre motverka bakterieinfektioner [34]. TLR2 kan känna igen ett stort antal mikrobiella molekyler delvis genom heterodimerisering med andra TLR, såsom TLR1 och TLR6, eller orelaterade receptorer, såsom Dectin-1, CD36 och CD14. TLR5 känner igen flagellin, en flagellumkomponent i många rörliga bakterier [35]. TLR4 identifierades initialt som detektorn för lipopolysackarid (LPS), vilket inducerade svar mot gramnegativa bakterier. En uppsättning TLR, omfattande TLR3, TLR7, TLR8 och TLR9, verkar i det intracellulära utrymmet för att känna igen nukleinsyror som härrör från virus och bakterier, såväl som endogena nukleinsyror i patogena sammanhang [31]. TLR3 förmedlar igenkännandet av virala stimuli och uttrycks funktionellt i peritoneala MCs [36]. TLR3 visades verka på fibros debut, i synnerhet på matrix-remodeling proteiner eftersom det är korrelerad i tids- och dosberoende uppreglering av matris metalloproteinas (MMP) 9 och metalloproteinashämmare 1 (TIMP1) [37]. Flera studier har visat den aktiva rollen av TLR vid modulering av peritoneal fibros, särskilt med fokus på TLR2, avgörande för igenkännandet av en S. epidermidis-härledd cellfri supernatant, som i stor utsträckning har använts för att modellera akut peritoneal inflammation [38,39] . Behandling med löslig Toll-like receptor 2, en TLR2-hämmare, har också visat sig avsevärt minska inflammation i en experimentell in vivo-modell av S. epidermidis-infektion [20].

2.3. Roll av polymorfonukleatneutrofiler vid akut infektion och tidig medfödd respons

Patogenassocierad infektion i bukhinnan främjar först en våg av polymorfonukleära neutrofiler som rekryteras av kemoattraktanter av bakteriellt ursprung eller av kemokiner, såsom CXCmotiv kemokinligand(CXCL) 1 och CXCL8, producerade huvudsakligen av MCs och omentalfibroblaster. Neutrofiler kan använda höga endoteliala venoler som finns i anatomiska strukturer som kallas mjölkfläckar eller fettassocierade lymfoidkluster (FALC) för att komma in i peritonealhålan under ledning av CXCL1 [40] (Figur 1). Neutrofilinflöde i peritonealhålan orsakar ett initialt inflammatoriskt svar som drivs av neutrofilutsöndrade proteaser ochreaktiva syrearter(ROS). För det andra, när de väl kommit in i bukhinnan genomgår neutrofiler NETosis, vilket består av frisättningen av nekrotisk cell-DNA som bildar ett nät av aggregerade neutrofiler som kan fånga och binda mikroorganismer i FALC, vilket begränsar deras spridning [41]. Neutrofiler deltog också i rekryteringen av mononukleära infiltrat genom utsöndring av IL6R , en utsöndrad form av interleukin (IL)-6-receptor. Den lokala ökningen av IL-6R främjar en IL-6-medierad neutrofil clearance efter mononukleär cellrekrytering genom en mekanism som kallas trans-signalering [42,43]. Apoptotiska neutrofiler fagocyteras av MØs och i mindre utsträckning av samma MCs [44]. Nekrotiska neutrofiler och NET främjar infiltrationen av mogna MØs rekryterade också av lokalt producerade kemokiner, såsom CXCL8 och CCL2 [45]. Två andra cytokiner, IL-17A och interferon (IFN)-, reglerar också neutrofila funktioner, inklusive deras inflöde i bukhinnan och clearanceprocess.

Figur 1. Akut infektion och tidig medfödd respons i bukhinnan. Mesotelceller (MC) kan känna av invaderande mikroorganismer genom en specifik undergrupp av Toll-Like Receptors (TLR). Patogeninfektion stimulerar MCs att producera kemokiner, såsom CXCL1 och CLXL8, som främjar rekryteringen av en första våg av neutrofiler som kommer in i bukhålan och genomgår processen av NETosis. Cytokiner och kemokiner som frisätts av både MC och neutrofiler under denna första våg av den inflammatoriska processen inducerar rekryteringen av mononukleära fagocyter. Makrofager (MØ) som rekryteras i detta område uppvisar olika subtyper av fenotyp. M1-subtypen visar pro-inflammatoriska och cytotoxiska egenskaper, medan M2-subtypen uppvisar en antiinflammatorisk aktivitet. Dessutom spelar M2 MØs en nyckelroll i rensningen av neutrofiler av skräp på grund av scavengeraktivitet. För att aktivera det adaptiva immunsvaret utsöndrar M1 MØs CCL2, CCL5 och CXCL8 som fungerar som en kemoattraktant för lymfocytrekrytering i bukhålan

2.4. Roll av polymorfonukleatmakrofager och dendritiska celler vid akut infektion och kronisk inflammation

Peritonealvävnadsresidenta celler inkluderar MØs och DCs, som komponenter i det peritoneala immunsystemet. De deltar i induktionen av inflammatoriskt svar, patogenclearance, vävnadsreparation och antigenpresentation [47,48]. MØ är plastceller involverade i olika sjukdomar och spelar både väsentliga skyddande och patologiska roller [47,48]. MØs kan presentera två olika fenotyper, benämnda M1 och M2, som utövar olika egenskaper och funktioner. Kortfattat är M1 MØs involverade i att förstärka den första fasen av den inflammatoriska processen som skapar en gradient av kemotaktiska cytokiner, såsom CXCL8, CC-motiv kemokinligand (CCL)-2 och CCL5, nödvändiga för rekryteringen av andra leukocyter. Denna process är samtidigt med cytokindriven uppreglering av uttryck av adhesionsmolekyler (ICAM-1 och VCAM-1) på ytan av MC, vilket underlättar leukocytadhesion till MC. Istället motverkar M2 MØs aktivt den inflammatoriska processen genom produktion av lösliga antiinflammatoriska mediatorer och eliminering av skräp som apoptotiska eller nekrotiska produkter, på grund av deras renhållningsaktivitet [49].

MØs kan anses vara den huvudsakliga invånare immunpopulationen i PM där de spelar en avgörande roll för att upprätthålla vävnadshomeostas [50], eftersom de är den dominerande celltypen som finns i dialysavlopp [51,52]. Under inflammatoriska eller infektionsförhållanden har en utarmning av inhemska peritoneala MØs-populationer rapporterats [53], ett fenomen som kallas Macrophage Disappearance Reaction (MDR) [54]. Däremot förhindrar en minskning av inflödet av monocyter härledda MØs eller utarmar alla MØs-populationer vanligtvis skador i experimentella modeller av peritoneal skada [55]. Primära peritoneala M2 MØs uppvisade överlägsen antiinflammatorisk potential än immobiliserade cellinjer. Intressant nog kan ett högt antal MØs, neutrofiler eller ett högre förhållande MØs/DC associeras med allvarliga och återkommande episoder av peritonit [51]. Dessutom har peritoneal bosatta M2 MØs visat sig ha en aktiv roll i att dämpa cytokinstormen vid allvarliga akuta infektioner [56].

En nyligen genomförd studie visade att kronisk exponering för PDF-filer förändrar hemmahörande MØs homeostatiska fenotyp, inklusive det förlorade uttrycket av antiinflammatoriska och efferocytosmarkörer och förbättrat inflammatoriskt svar [57]. En annan studie visade rollen av M1 istället för M2 MØs i peritoneal skada genom att utarma och transplantera olika MØs-populationer till PDF-exponerade möss [58]. Däremot rapporterade en annan studie ökat uttryck av M2 MØs-markörerna CD206, transformerande tillväxtfaktor-beta (TGF-), Ym- 1 och Arginase-1 i experimentell PDF-exponering, tillsammans med fibrosmarkörer, som återvanns genom klodronat-liposom-medierad MØ-utarmning [59]. I en peritoneal skademodell inducerad av natriumhypoklorit, byter inflammatoriska M2 MØs till CCL-17- som uttrycker profibrotisk fenotyp för att främja fibroblasteraktivering [60].

Hos patienter med kontinuerlig ambulatorisk PD (CAPD) har en minskning av peritoneal MØs funktion observerats [61], tillsammans med förändringar i MØs heterogenitet (dvs olika mognads- och aktiveringstillstånd), som har associerats med olika PD-utfall [51] . Dessutom uppvisar peritoneala MØs isolerade från patienter under CAPD under peritonit-episoder ökade proinflammatoriska cytokinuttryck, såsom IL- 1 och tumörnekrosfaktor (TNF)-, jämfört med makrofager från CAPD-patienter utan peritonit [62]. Ytterligare studier visade att peritoneal CD206+CD163+ M2 MØ finns i PD-utlopp från PD-patienter med peritonit och att dessa MØ bidrar till peritoneal fibros genom att stimulera fibroblastcelltillväxt och öka produktionen av den lösliga faktorn CCL-18 [63]. Således beror MØs roll under PDF-inducerad peritoneal skada på det patologiska sammanhanget och MØs subtyp. Därför måste terapeutiska tillvägagångssätt som riktar sig till den övergripande MØ-populationen utvärderas eftersom inhemska peritoneala MØs spelar en nyckelroll i peritoneal immunitet

2.5. Th17-lymfocyternas roll och dess effektor cytokin IL-17A vid akut infektion och kronisk inflammation

Th17-celler är en typ av differentierade T-hjälparlymfocyter som kännetecknas av ett specifikt sekretom inklusive cytokiner från IL-17-familjen, huvudsakligen IL-17A, dess effektorcytokin och andra Th17-specifika cytokiner , såsom IL-22, IL-26 och CCL20 [64]. Th17 spelar en nyckelroll i responsen mot patogener men är också inblandad i patogenesen av många inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar, inklusive psoriasis, reumatoid artrit och multipel skleros [65]. Förutom Th17-celler kan IL-17A utsöndras av olika leukocytsubpopulationer, inklusive neutrofiler, Th1- och δ-T-lymfocyter och dess uttryck korrelerar med varaktigheten av PD-behandlingen och med omfattningen av peritoneal inflammation och fibros [46,66]. I peritoneala biopsier av PD-patienter identifierades IL17-positiva celler som Th17-celler, δ-lymfocyter, mastceller och neutrofiler, och var positivt korrelerade med peritoneal fibros [66].

Flera experimentella bevis visar involveringen av Th17/IL17A i akut per toneal skada. I en murin modell av intraperitoneal sepsis med abscessbildning observerades en ökning av antalet Th17-celler i bukhålan, medan behandlingen med en neutraliserande antikropp mot IL-17A förhindrade abscessbildningen [67]. Märkligt nog, vid peritonit inducerad av S. aureus-tillförsel och blindtarmsligation och punktering (CLP) hos möss, hittades δ T-lymfocyter, istället för Th17-celler, som huvudkällan till IL-17A [68]. I CLP-modellen ökade intraperitoneala IL-17A och andra cytokinnivåer och IL-17A-neutralisering minskade proinflammatoriska cytokinnivåer och förbättrade mössöverlevnad [69]. Som tidigare kommenterat reglerar IL-17A flera neutrofila funktioner [46]. I odlade mänskliga MC:er har IL-17A visat sig aktivera olika inflammationsvägar, främst den kanoniska NF-KB-vägen och dess nedströms cytokiner, såsom granulocyt-kolonistimulerande faktor (G-CSF) och tillväxtreglerade alfaprotein (GRO , även känd som CXCL1), det senare involverat i neutrofilinfiltration i bukhinnan [70,71].

Förutom sin roll vid akuta infektioner är Th17/IL-17A-axeln också involverad i kronisk inflammation i PM. I mössmodeller av PDF-exponering har en övervikt av Th17-celler över Treg-celler observerats i bukhinnan [72], såväl som aktivering av transkriptionsfaktorerna involverade i Th17-differentiering retinsyrarelaterad föräldralös receptor (ROR t) och signalgivare och aktivator av transkription 3 (STAT3) [66]. Dessutom inducerar exponering för PDF lokal produktion av Th17-relaterade cytokiner (IL-17A och IL-6), tillsammans med en korrelation mellan peritoneala IL-17A-proteinnivåer och membrantjocklek [66]. Dessutom, studier utförda på genmöss med brist på CD69, ett leukocytprotein som modulerar Th17-celldifferentiering, den kroniska exponeringen för PDF-filer ökade Th17-svaret kraftigt och IL-17A-produktion som ledde till förvärring av det inflammatoriska och fibroproliferativa svaret [ 73,74]. I dessa PDF-exponeringsmodeller förbättrade behandlingen med neutraliserande anti-IL-17A-antikroppar peritoneal skada [66,74]. Andra studier av PDF-exponering hos uremiska möss visade att konventionell PDF-behandling ökade CD4+/IL- 17+-celler i bukhålan [75], medan en biokompatibel låg-BNP bikarbonat/laktatbaserad PDF ökade peritoneal. rekrytering av M1-makrofager och minskat antal CD4+/IL-17+-celler, vilket var associerat med bättre bevarande av PM-integritet [75]. Dessa experimentella studier stöder den skadliga effekten av ett förbättrat Th17-svar och IL-17A-uttryck i det PDF-exponerade bukhinnan, medan Th17-modulering och IL-17-inriktning kan vara ett effektivt terapeutiskt tillvägagångssätt för peritoneal skada.

I peritoneala utflöden från patienter med PD som använder olika konventionella PDF, har IL-17A visat sig öka, tillsammans med andra cytokiner som IL-6, IL-1, TNF- och TNF -liknande svag inducerare av apoptos (TWEAK) [76–78]. I peritoneala biopsier från PD-patienter hittades IL-17A-positiva celler i submesothelial zonen överlappande med inflammatoriska områden och fibrosområden. Intressant nog var IL-17A-nivåerna i avloppsvattnet signifikant högre hos långvariga PD-patienter efter 3 års dialys [66]. Å andra sidan, under peritonitisepisoder IL-17A peritoneala avloppsvattennivåer kan nå en enorm ökning [79], vilket visar involveringen av IL-17A i kronisk och akut peritoneal skada.

Sammantaget stöder dessa bevis bidraget från Th17-celler och IL-17A-producerande celler till peritoneal inflammation i samband med dialys.

2.6. Andra celler som är inblandade i det peritoneala svaret på infektioner: Mastocyter och naturliga mördarceller

Rollen av mastocyter, en annan bosatt leukocytpopulation, i peritoneal skada är kontroversiell. En studie utförd i en råttmodell med mastcellsbrist visade att mastceller ökar omental tjocklek och adhesionsbildning vilket gynnar leukocytrekrytering [80]. Studier utförda på PD-patienter visade ett ökat antal mastocyter i prover från olika inflammatoriska och fibrotiska peritoneala sjukdomar, inklusive PD och inkapslande peritoneal skleros (EPS) [81]. Studier av peritonit visade att naturliga mördarceller (NK) har en roll i neutrofil apoptos och efterföljande inflammationsupplösning [82,83]. Till exempel korrelerar njurdysfunktion med induktion av fibros och CKD-progression med aktivering av tubulointerstitiell human CD56bright NK [84]. Studier på människor är dock begränsade. NK-celler i kombination med IL-2 kan orsaka peritoneal fibros hos patienter med maligniteter [85].

Supportive Service Of Wecistanche - Den största cistanche-exportören i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Affär:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop