DEL Ⅰ: Kostnadseffektivitet och informationsvärde Analys av NephroCheck och NGAL-tester jämfört med standardvård för diagnos av akut njurskada
Mar 25, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Skottlandbiomarkörer & et al.
Bakgrund
Akut njurskada(AKI) incidensen bland den vuxna allmänna befolkningen uppskattas till cirka 150 per 10,000 per år [1]. Inlagda patienter löper större risk efter hjärtkirurgi (från 8 till 40 procent), bukkirurgi (13,4 procent) och större trauma (21 till 24 procent)[2-5].
Tidig diagnos och behandling kan förhindra AKI(Akut njurskada)progression, vilket kan minska risken för kronisk njursjukdom (CKD) och dödlighet [1, 6-8]. Patienter som utvecklar AKI(Akut njurskada)på sjukhus är mer benägna att behöva njurersättningsterapi (RRT) eller intensivvårdsavdelning (ICU) för att stödja njurorgan och ha en längre vistelsetid (LOS). Kostnadskonsekvenserna för sjukvården i England kan vara så höga som E483 miljoner per år [6]. Inom nuvarande standardvård, AKI(Akut njurskada)detektion bygger på övervakning av förändringar i serumkreatinin och urinproduktion [9]. Serumkreatininnivåerna är dock inte en exakt indikator och kan ta dagar att stiga för att leda till förseningar i AKI(Akut njurskada)erkännande [2]. Nya biomarkörer är avsedda att hjälpa till att upptäcka AKI(Akut njurskada)tidigare, vilket möjliggör inledande av omedelbar behandling med ett vårdpaket för att skydda njurarna, och därigenom förbättra resultaten och minska sjukvårdskostnaderna. Kliniska bevis och kostnadseffektivitetsbevis för olika biomarkörtester är dock sparsamt, särskilt före inläggning på intensivvård [10-13]. Denna studie använder en beslutsmodell för att uppskatta kostnadseffektiviteten för fyra diagnostik ur ett UK National Health Service (NHS) perspektiv. Value of information (VOI) analyser identifierar områden med störst osäkerhet där framtida forskning bör prioriteras.
behandlingsalternativförnjursjukdom: cistanche herba
Metoder Patientpopulation
Den modellerade populationen var vuxna inlagda på sjukhus i Storbritannien, med risk för AKI(Akut njurskada), som hade sin njurfunktion övervakad. Den modellerade populationen utformades för att överensstämma med National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bedömning av diagnostiska tester för AKI(Akut njurskada)[14]. Vid modellinträde hade kohorten en medelålder på 63, och 54,3 procent var kvinnor, baserat på en publicerad studie av AKI(Akut njurskada) förekomst i en brittisk befolkning [1].
Interventioner och komparatorer
Fyra biomarkörtester utvärderades [14]. NephroCheck-testet (Astute Medical) mäter två biomarkörer (vävnadshämmare av metalloproteinas 2[TIMP-2] och insulinliknande tillväxtfaktorbindande protein 7 [IGFBP-7]) i urinen för att beräkna en AKI(Akut njurskada)riskpoäng. Tröskeln som används för NephroCheck-testresultaten för att bedöma risken för AKI(Akut njurskada)var 0.3. ARCHITECT urin NGAL-analysen (Abbott) är en kemiluminescerande mikropartikelimmunanalys för att mäta NGAL i mänsklig urin. BioPorto NGAL-testet (BioPorto Diagnostics) är en partikelförstärkt turbidimetrisk immunanalys för att bestämma NGAL i antingen mänsklig urin eller plasma (betraktas som två olika tester). Inga begränsningar sattes på tröskeln för att bedöma risken för AKI(Akut njurskada)för NGAL-testresultaten (se avsnittet Diagnostisk noggrannhet för mer information). Alla tester utvärderades utöver standard klinisk övervakning (t.ex. övervakning av serumkreatinin och urinproduktion), jämfört med enbart standard klinisk övervakning. Referensbaslinjenivåerna för serumkreatinin definieras enligt gällande kliniska kriterier (risk, skada, misslyckande, förlust av njurfunktion och njursjukdom i slutstadiet (RIFLE), njursjukdom: förbättrade globala resultat (KDIGO) ochAkut njurskada Nätverk(BESLÄKTAD)).
Modellstruktur
Ett beslutsträd kombinerat med en Markov-kohortmodell utvecklades i TreeAge Pro(TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Modellstrukturen (Fig. 1) anpassades från Hall et al.[10], som delade åtkomst till sina modellfiler under en "creative commons-licens". Modellstrukturen validerades med kliniska experter inom nefrologi och intensivvårdsmedicin.
hesperidin använder
Beslutsträd (upp till 90 dagar)
Beslutsträdet beskrev den diagnostiska noggrannheten och kortsiktiga hälsoresultat (inläggning på ICU, behov av RRT, sjukhusvistelse och dödlighet) upp till 90 dagar efter teststart. Tester kan vara sant positivt (TP), falskt negativt (FN), sant negativt (TN) eller falskt positivt (FP). Biomarkörtester kan vara fördelaktiga om de snabbt och exakt kan identifiera AKI(Akut njurskada)för att möjliggöra lämplig tidig initiering av ett skyddande vårdpaket som i sin tur kan förhindra ytterligare njurskador. Fördelarna med att förebygga eller minska AKI(Akut njurskada)svårighetsgrad (KDIGO-stadiet) inkluderar minskningar av LOS, behov av RRT, intensivvårdsinläggning, utveckling av CKD och risken för dödlighet. Alla testpositiva patienter är modellerade för att få vårdpaketet men endast de med ett TP-testresultat får tidiga behandlingsförmåner. AKI(Akut njurskada)förebyggande innebär att hålla patienter i "No AKI(Akut njurskada)"modellväg. Det antas att FN-tester medför samma risker som standardvård, förutsatt att alla positiva AKI(Akut njurskada)fall kommer så småningom att identifieras med serumkreatininövervakning. På grund av brist på bevis antogs inga negativa effekter av FP-tester för basfallsanalysen men vi inser att identifiering och njurstöd i AKI(Akut njurskada)kanske inte är riskfritt [15]. Scenarioanalyser undersökte en ökad dödlighetsrisk i samband med onödigt avlägsnande av nefrotoxiska behandlingar.
Markov-modell (livstidshorisont)
Markov-kohortmodellen beskrev CKD-progression från tidigt till efterföljande njursjukdom i slutstadiet (ESRD), behov av dialys, transplantation och dödlighet över en livstidshorisont från dag 90 till döden. Den överlevande kohorten (vid 90 dagar) går in i Markov-modellen i antingen tillståndet "CKD(1-4)" eller "Ingen CKD". Kohorten övergick sedan mellan sex hälsotillstånd: "Ingen CKD, "CKD (1-4), "ESRD", "Post ESRD plus dialysis", "Post-transplant" och "Death" i årliga modellcykler, enligt en uppsättning övergångssannolikheter. En halvcykelkorrigering tillämpas. Det antogs att återgång till mildare tillstånd (t.ex. "Ingen CKD") inte var möjlig. De som hade en misslyckad transplantation återgick till dialys, varefter en efterföljande transplantation var möjlig. Förutom den initiala CKD-risken är hälsotillståndsövergångar oberoende av 90-dag AKI(Akut njurskada)status. Årlig dödlighetsrisk modellerades enligt sjukdomsspecifik[16-18] och ålder och könsjusterade allmänna befolkningsrisker [19].
figur 1Modellstruktur
Modellparametrar
Fullständig information om alla modellparametrar (övergångssannolikheter, relativa risker, kostnader och verktyg) finns i den ytterligare filen, Tabell 1.
Diagnostisk noggrannhet
Testkänslighet och specificitet erhölls från en systematisk översikt och metaanalys av slumpmässiga effekter där det var möjligt. Denna modell valdes på grund av heterogeniteten mellan studier avseende olika tröskelvärden som används för ett positivt NGAL-test och variation i klassificeringssystemen som används för att bestämma AKI(Akut njurskada)(KDIGO, RIFLE och AKIN). Tabell 1 beskriver de sammanslagna diagnostiska precisionsuppskattningarna som erhållits från 22 studier.
Kliniska parametrar
AKI(Akut njurskada)incidens och svårighetsgrad baserades på KDIGO-stadieindelning (peak AKI(Akut njurskada)status under sjukhusvistelse), erhållen från en kohort 2012 av personer som lades in akut på sjukhus i Grampian-regionen i Skottland [1].
Effekten av tidig leverans av ett KDIGO-vårdpaket på AKI(Akut njurskada)antogs vara det som erhållits från Meersch et al, en tysk studie med 276 NephroCheck-positiva patienter, som rapporterade en 16,6 procent (95 procent CI:5,5 till 27,99 procent) absolut riskminskning i 72-h AKI(Akut njurskada)för patienter som behandlas med ett KDIGO-vårdpaket jämfört med standardvård [20]. Studien gav också data för att möjliggöra beräkningen av vårdpaketets påverkan på AKI(Akut njurskada)svårighetsgrad (KDIGO iscensättning). Inga jämförbara data fanns tillgängliga för NGAL-tester. Kliniska expertråd indikerade att NGAL kanske inte upptäcker njurstress innan skada uppstår. Det antogs därför konservativt att NGAL kan minska svårighetsgraden men inte kunde förhindra AKI(Akut njurskada).
De modellerade hälsoresultaten för sjukhus och efter utskrivning associerade med förändringar i AKI(Akut njurskada)svårighetsgrad (behov av ICU, 90 dagars dödlighet, sjukhusvistelse) erhölls från en omanalys av publicerade observationsdata från N=17 630 patienter som lades in på Grampian (Skottlands) sjukhus 2003, och som fick sin njurfunktion övervakad genom ett blodprov, och antas ha hög risk för AKI(Akut njurskada)[18,21,22]. De med AKI(Akut njurskada), och de som klassificeras som att de har svårare AKI(Akut njurskada)var mer benägna att behöva intensivvård, hade längre sjukhusvistelse och hade en högre risk för 90-dagars dödlighet. För dig med AKI(Akut njurskada), beräknades sannolikheten för att utveckla CKD med hjälp av riskkvoter från en nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys [23].
Den modellerade effekten på resultatet av att avvärja eller minska svårighetsgraden av AKI(Akut njurskada)genom testning kan förväxlas med patientens underliggande egenskaper. Därför, baserat på kliniska expertråd och den publicerade litteraturen [20, 23, 24], antog vi att AKI(Akut njurskada)lindring/förebyggande leder till den fulla observerade effekten på CKD-riskminskning erhållen från Grampian-kohortens data [23], viss förbättring (halva den observerade effekten) i behovet av intensivvårdsavdelning och sjukhus-LOS och ingen förbättring (ingen av de observerade effekterna) i 90-dagars dödlighet [20, 24]. I vilken utsträckning observerade samband är kausala är fortfarande osäker. Därför varieras andelen av effektstorleken som tillämpas i modellen i scenarioanalyser.
För Markov-kohortmodellen beräknades andelen som börjar i CKD-tillståndet baserat på CKD-prevalens (11,05 procent från Grampian-dataset) och sjukhusets AKI(Akut njurskada)Allvarlighetsgrad. Den återstående kohorten utan initial CKD upplevde en pågående risk att utveckla CKD i följande cykler[10]. De återstående övergångssannolikheterna erhölls från en svensk multicenterkohortstudie, SHARP-studien, skotska registerdata och UK Renal Registry [17, 25-27].
bord 1Sensitivitets- och specificitetsdata erhållna från den systematiska översikten
Kostar
NHS perspektivkostnader inkluderar kostnaderna för testkit, personaltid, sjukhusresursanvändning upp till dag 90 (detta inkluderade totalt antal dagar på sjukhusavdelning och intensivvårdsavdelning från punkten för indexinläggning upp till dag 90), sjukhusresursanvändning efter dag 90 (inklusive långsiktiga sjukhuskostnader efter utskrivning från sjukhusavdelning/ICU) och långsiktiga kostnader för CKD över en livstidshorisont.
Kostnader för test av biomarkörer inkluderade analysatorer, utrustning, underhåll, förbrukningsmaterial, personaltid och utbildning. Kostnaderna baserades på tillverkaren tillhandahållna data, kliniska expertutlåtanden och enhetskostnader för personaltid (ytterligare fil, tabell 2). Ytterligare tre dagar av ett förebyggande KDIGO-vårdpaket gavs till alla testpositiva patienter. Detta bestod av undvikande av nefrotoxiska medel, utsättande av vissa mediciner (ACE-hämmare och ARB), regelbunden övervakning av serumkreatinin och urinproduktion, undvikande av hyperglykemi, undvikande av radiokontrast och intensiv hemodynamisk övervakning. Detta kostade E106.36, baserat på NICE-riktlinjer för att förhindra AKI(Akut njurskada),och inkluderade kostnader för tid för nefrolog och farmaceut, intravenösa vätskor och klinisk granskning av mediciner inklusive blodtrycksmedicin (ACE-hämmare, ARB)[9]. Kostnaderna för LOS på en sjukhusavdelning, ICU och RRT-förlossning baserades på NHS referenskostnader [28].
bioflavonoider tabletter
Markovs hälsa anger kostnader för dem utan CKD, inklusive öppenvårdsuppföljning, som ett genomsnitt av de som hade och inte hade fått intensivvård som en del av sin indexinläggning [25]. De återstående hälsotillståndskostnaderna erhölls från SHARP-studien, inklusive öppenvård, dagvård och slutenvård [17]. Ytterligare medicinkostnader (immunsuppressiva medel för en transplanterad patient, ESA för dialyspatienter och blodtrycksmediciner för dialyspatienter) erhölls från litteraturen, NICE-vägledning och BNF [16, 29-31]. Alla kostnader inkluderades i värden för 2017/18 och höjdes vid behov med hjälp av Cochrane och Campbells onlineverktyg för ekonomiska metoder [32].
Tabell 2Bascase kostnadseffektivitet resultat
Kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs)
QALYs kombinerar längd (som står för dödlighet) och livskvalitet till ett enda mått för användning i beslutsfattande. Verktygsdata erhölls från en uppdaterad version av den systematiska översikten publicerad av Hall et al. [10]. För den akuta beslutsträdsfasen identifierades inga nya bruksstudier. Därför har verktyg från Hall et al. var använda. Granskningen identifierade flera hälsotillstånd nyttovärden för perioden efter utskrivning [33], CKD [34], ESRD [34] och dialys [35] tillstånd. Där flera verktygsstudier fanns tillgängliga prioriterade vi de som använde EQ-5D med en brittisk värdeuppsättning och större urvalsstorlekar. Alla verktyg som användes i modellen var ålders- och könsanpassade för att tillåta livskvaliteten att minska naturligt över tid och för att förena källstudieegenskaper med egenskaperna hos den modellerade kohorten [36, 37].
Analys
Beslutsmodellen analyserades probabilistiskt med Monte Carlo-simulering, med 1000 slumpmässiga dragningar. Kostnader och QALYs som uppkommit efter det första året diskonterades med 3,5 procent per år[38]. Inkrementella kostnadseffektivitetskvoter (ICER) beräknades för varje test jämfört med det näst bästa alternativet, exklusive de som var mer kostsamma och mindre effektiva än ett alternativ (dominerat). Osäkerhet illustrerades med hjälp av acceptabilitetskurvor för kostnadseffektivitet (CEAC) och ett omfattande urval av scenarioanalyser genomfördes för att undersöka inverkan av nyckelantaganden på ICER. Undergruppsanalyser utfördes för att utforska kostnadseffektiviteten genom att parametrisera modellen med hjälp av diagnostiska noggrannhetsdata från flera fördefinierade undergrupper (endast kritisk vård, endast efter hjärtkirurgi) (se ytterligare fil, tabell 5 och 6).
Det förväntade värdet av perfekt information (EVPI) och det förväntade värdet av perfekt parameterinformation (EVPPI) beräknades för modelljämförelsen av NephroCheck vs. standardvård med hjälp av verktyget Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) [39, 40]. I det här fallet hjälper EVPI att fastställa det ekonomiska värdet av framtida forskning (till exempel en ny randomiserad studie) som kan hjälpa till att informera om kostnadseffektiviteten för NephroCheck jämfört med standardvård genom att jämföra beslutsvärdet under aktuell och perfekt information. Givet en positiv EVPI som indikerar att framtida forskning är värd besväret använde vi sedan EVPPI-analys för att identifiera forskningsområden, specifikt modellparametrar, där framtida forskning bör prioriteras för att ha störst effekt för att minska beslutsosäkerheten [39]. För att slutföra EVPI- och EVPPI-beräkningarna antogs målpopulationsstorleken vara antalet AKI(Akut njurskada)episoder i England 2018(564 738)[26], och tidslängden där tekniken är relevant antogs vara 10 år [39].
Notera: Den traditionella kinesiska medicinörten cistanche (även känd som "drakörten" och "ökenginseng"), växer endast i de torra och varma öknarna. Som en av de nio odödliga örterna innehåller Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/ökenlevande cistanche/cistanche salsa) rika effektiva ingredienser som echinacosid, acteosid, totala fenyletanoidglykosider, flavonoider, polysackarider, effektiva ingredienser, etc. närande örter och matmaterial för människors immunitet, inre organ och hjärnceller och neuroner, etc. Moderna farmakologiska studier har bekräftat följande effekter av cistanche (fördelar med cistanche): förbättra immuniteten; förbättra sexuell funktion och njurfunktion; mot trötthet; anti-åldring; förbättra minnet; anti-Parkinsons sjukdom; anti-Alzheimers sjukdom; antioxidation; lätt-förstoppning; antiinflammatorisk; främja bentillväxt, blekning av huden; skydda levern; etc.
