Piribedil-inducerat reversibelt Pisa-syndrom hos en patient med Lewy Body-demens

Abstrakt:

Pisa syndrom (PS) har för första gången beskrivits som en biverkning av neuroleptikabehandling hos patienter med schizofreni. Efter den första beskrivningen rapporterades PS hos patienter på dopaminreceptorantagonister, kolinesterashämmare och antidepressiva medel. PS var också associerad med neurodegenerativa sjukdomar såsom Alzheimers sjukdom, multipel systematrofi och demens av Lewy-kroppar (DLB).

Klicka för att cistanche herba för Parkinsons sjukdom

Dopaminerg behandling vid Parkinsons sjukdom (PD) kan också leda till PS hos PD-patienter. Här rapporterar vi en patient med trolig DLB som utvecklade PS efter påbörjad piribedilbehandling. Efter att piribedil upphört försvann PS helt. Vi vill betona att PS relaterad till dopaminerg behandling kan vara reversibel, och precis som andra dopaminagonister har piribedil potential att orsaka PS hos patienter med Parkinsonism.

Nyckelord: Parkinsonism, Pisa syndrom, piribedil, dopaminagonister

Introduktion

Pisa syndrom (PS), camptocormia, antecollis och skolios är frekventa och invalidiserande posturala deformiteter som ses hos patienter med Parkinsons sjukdom (PD) och atypisk parkinsonism (1). PS, även känd som "pleurothotonus", är en sällsynt klinisk enhet på grund av olika tillstånd, kännetecknad av lateral böjning av stammen, som liknar utseendet på det gamla Pisa-tornet.

Ekbom beskrev det först som en negativ effekt av neuroleptikabehandling hos patienter med schizofreni (2). Efter den första rapporten rapporterades flera behandlingar inklusive selektiva serotoninåterupptagshämmare, tricykliska antidepressiva medel, kolinesterashämmare, litium, antiemetika, bensodiazepiner och tiaprid inducera PS (3). PS kan uppträda under PD efter påbörjande av dopaminerga behandlingar eller spontant (4). PS har också rapporterats vid neurodegenerativa störningar, inklusive Alzheimers sjukdom, multipelsystematrofi och demens av Lewy-kroppar (DLB) (5).

En lateral böjning på minst 10 grader, som försvinner med passiv mobilisering eller ryggläge, har föreslagits som ett diagnostiskt kriterium för PS, även om det inte finns någon konsensus (1). Detta fynd skiljer PS från skolios eftersom skolios inte (eller delvis) försvinner i ryggläge. Man bör dock komma ihåg att PS kan samexistera med skolios.

Camptocormia försvinner också helt i ryggläge, men det förekommer kraftig flexion (mer än 45 grader) av thoracolumbar ryggraden i sagittalplanet under stående och gång (5,6). Här presenterar vi en patient med sannolikt DLB som utvecklade PS efter påbörjad piribedilbehandling.

Ärenderapport

En 81-årig kvinna lades in på polikliniken med gångproblem och långsamma rörelser, vilket började för två år sedan. Familjemedlemmar uppgav ett fluktuerande och progressivt förlopp av nedsatt kognition som huvudsakligen involverade minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner med en varaktighet på två år. Inga "snabba ögonrörelser" sömnstörningar, hallucinationer och ortostatisk hypotoni rapporterades. Hon hade urininkontinens i tre år och fick darifenacinbehandling.

Före inläggningen fick hon diagnosen "demens och parkinsonism" och sattes på donepezil 5 mg/d, levodopa (L-dopa) plus benserazid 3x125 mg/d och primidon 125 mg/d på en annan poliklinik. I sin medicinska historia hade hon högt blodtryck, kronisk obstruktiv lungsjukdom och depression, och hon fick trandolapril, tiotropiumbromidmonohydrat och escitalopram. I sin neurologiska undersökning hade hon bilateral stelhet och bradykinesi, främst på vänster sida.

Det mest framträdande fyndet var påtagliga vilo- och posturala skakningar på båda sidor, främst på höger övre och nedre extremiteter. Hon gick framåtlutad i små steg med färre tillhörande rörelser av vänster arm. Myersons tecken var positivt, och handflatans reflexer var negativa. Hoehn och Yahr (H&Y)-skalan poäng var 3. Kranial magnetisk resonans (MR) avbildning av hjärnan avslöjade atrofi i de bilaterala hippocampus, cerebellum och frontoparietala områden.

Det fanns måttliga periventrikulära vita substanslesioner och mild förstoring av laterala ventriklarna. Den neuropsykologiska utvärderingen visade på försämring av minne, exekutiva och visuospatiala funktioner samt progression av kognitiv funktionsnedsättning jämfört med en neuropsykologisk utvärdering som gjordes för två år sedan. Med kliniska, neuropsykologiska och neuroavbildningsfynd diagnostiserades patienten med "trolig DLB". För hennes motoriska symtom ökades dosen av L-dopa plus benserazid upp till 562,5 mg/dag och rasagilin 1 mg/d påbörjades.

Efter fem månader var det ingen förändring i hennes symtom. Piribedil påbörjades med en dos av 2x25 mg/d. Dosen var planerad att ökas till 3x50 mg/d på 2 veckor. Patienten omvärderades en månad senare på grund av ökningen av skakningar och fall. Vid undersökningen förekom en betydande böjning av stammen till vänster sida. PS övervägdes och piribedil stoppades. L-dopa plus benserazid och rasagilinbehandlingar fortsatte. En månad senare försvann PS helt. Informerat samtycke erhölls från patienten.

Diskussion

Det presenterade fallet här var en patient med sannolikt DLB som utvecklade reversibel PS efter påbörjad piribedilbehandling. Enligt de reviderade kriterierna i den fjärde konsensusrapporten från DLB-konsortiet för klinisk diagnos av sannolik och möjlig DLB (6) diagnostiserades vår patient med "sannolik DLB" eftersom hon hade två centrala kliniska egenskaper (fluktuerande kognition och alla spontana kardinaldrag av parkinsonism inklusive bradykinesi, vilande tremor och stelhet).

Det fanns heller ingen tidsskillnad längre än ett år mellan uppkomsten av kognitiva symtom och parkinsonism hos patienten, förenligt med tidsmönstret för symtomologi som ses i DLB. De flesta studier på de kliniska egenskaperna hos PS utfördes på patienter med PD snarare än patienter med atypisk parkinsonism. Det fanns patienter med PD rapporterade i litteraturen som utvecklade PS efter initiering och modifiering av dopaminagonister, inklusive pergolid, pramipexol, ropinirol, piribedil och L-dopa kombinationer (4,7).

I en fallserie med åtta patienter med PD som utvecklade PS efter modifieringen av den dopaminerga behandlingen, rapporterades att PS uppträdde efter en viss period (15 dagar-3 månader). I denna studie utvecklade majoriteten av patienterna PS efter att ha ökat dosen av den dopaminerga behandlingen; dock utvecklade endast en patient PS efter dosminskningen. PS var reversibel och försvann helt med modifieringen av dopaminerg behandling hos alla patienter (8).

I en tvärsnittsstudie med flera centra innefattande ett stort antal patienter med PD rapporterades PS hos 8,8 procent av patienterna (4). I den studien visade sig PS vara associerat med högre ålder, längre sjukdomslängd, sjukdomens svårighetsgrad, lägre kroppsmassaindex, behandling av PD, andra medicinska tillstånd som osteoporos och artros, svängande gång och minskad livskvalitet.

Vår patient var äldre med måttlig svårighetsgrad (H&Y-poäng var 3). Eftersom L-dopa-behandling med en betydande dos inte förbättrade motoriska symtom, inklusive tremor som var det huvudsakliga invalidiserande symtomet för denna patient; piribedil, som hade potential att minska tremor hos patienter med PD, inleddes med noggrann uppföljning. Men PS utvecklades en månad senare och patienten lutade sig bort från sin dominerande sida av parkinsonism.

PS försvann helt en månad efter utsättningen av piribedil. Hos patienter med DLB kan L-dopa användas för behandling av allvarlig motorisk dysfunktion, även L-dopa-ersättning är mindre effektiv vid DLB än vid PD. I händelse av att L-dopa inte svarar kan andra läkemedel, inklusive dopaminagonister och monoaminoxidashämmare, användas med försiktighet eftersom de tenderar att förvärra beteendeproblemen för DLB (9). Fallet som presenteras här visar att PS också bör betraktas som en negativ effekt av piribedilbehandling hos patienter med DLB. Det finns centrala mekanismer som spelar roll i utvecklingen av PS. Dopaminexponering som primingfaktor kan orsaka PS genom att leda till ett ökat svar i denerverat och sensibiliserat striatum hos predisponerade patienter (10,11).

Denna hypotes stöds av några studier som rapporterar att patienter med PD lutar sig bort från sin dominerande PD-sida (7,12). Det rapporterades dock att patienter kunde luta sig mot eller luta sig bort från sin dominerande PD-sida (nästan 1:1), och dopaminerg läkemedelsinducerad PS upptäcktes hos 15 procent av patienterna med PD (4). Som ett resultat är sambandet mellan dopaminerg behandling och utvecklingen av PS osäkert. Kroppsasymmetri på grund av asymmetrisk försämring av basala ganglier kan predisponera patienter med PD för PS.

Patienter med PD kan dock leda mot eller bort från den sida som är mest påverkad av PD, vilket tyder på att andra mekanismer snarare än basalgangliasymmetri bör bidra till utvecklingen av PS (13). Postural kontroll kräver integrering av sensorisk information inklusive proprioceptiva, visuella och vestibulära input. Förutom försämring av det proprioceptiva (10) och vestibulära systemet (11), visades även ett möjligt underskott i integrationen av somatosensoriska processer i PS (14).

Det har föreslagits att dessa brister förvärras med utvecklingen av sjukdomen (13). Det finns också föreslagna perifera mekanismer för etiologin av PS. Atrofi och fettdegeneration av bålmusklerna, vilket tyder på en lokaliserad myopati av paraspinala muskler, har visats vid MR-avbildning hos patienter med PS. Dessa förändringar föreslås vara relaterade till missbruk eller denervering sekundärt till postural abnormitet (1). Samtidiga faktorer av PS som degenerativa ryggradstillstånd kan bidra till utvecklingen av posturala deformiteter genom att påverka benet och mjukvävnaden (4). Ryggsmärta är frekvent hos patienter med PS, och posturala förändringar för att lindra smärta hos patienter med PD kan negativt påverka integrationen av sensorisk information vilket leder till ett onormalt kroppsschema, vilket sedan leder till PS (1).

Nyligen visades bristen på intermuskulär koherens av axiella muskler i elektromyografi i PS, vilket var associerat med bradykinesi. Enligt författarna stödde deras data hypotesen om PS som ett kliniskt tecken på bradykinesi (15). Det har föreslagits att det finns kroniska (CT) och subkroniska (ST) typer av lateral böjning av bålen vid PD. CT ger lindriga symtom och symtomen ökar gradvis när sjukdomen fortskrider. Å andra sidan visar ST en snabb progression som PS, och ibland kan ST induceras med administrering av en dopaminagonist (12).

Det har också föreslagits att det finns både stelhet och dystoni i ST, medan det bara finns dystoni i PS (12). Vi rapporterade en patient med trolig DLB som utvecklade PS efter justering av piribedil. Att helt återhämta sig i PS efter upphörande av piribedil understryker vikten av att kontrollera posturala abnormiteter hos patienter med parkinsonism som använder dopaminagonister. Avbrytande av den dopaminerga behandlingen som påbörjats före PS eller omändring av behandlingen rekommenderas innan denna hållning orsakar permanenta förändringar i ryggmärgen och blir irreversibla (12).

Hur förebygger Cistanche Parkinsons sjukdom?

Cistanche är en traditionell kinesisk ört som tros ha neuroprotektiva egenskaper. Det har gjorts en del forskning som tyder på att cistanche kan hjälpa till att förebygga Parkinsons sjukdom genom att skydda mot degeneration av dopaminerga neuroner i hjärnan.

Dopaminerga neuroner är de celler i hjärnan som producerar dopamin, som är en signalsubstans som är viktig för rörelse och kognitiv funktion. Parkinsons sjukdom kännetecknas av degenerering av dessa neuroner, vilket leder till en minskning av dopaminnivåerna och utveckling av symtom som skakningar, stelhet och rörelsesvårigheter.

Cistanche innehåller ett antal föreningar som kan hjälpa till att skydda dopaminerga nervceller och förhindra deras degeneration. Dessa föreningar har visat sig ha antioxiderande och antiinflammatoriska effekter, vilket kan hjälpa till att skydda cellerna från skador orsakade av oxidativ stress och inflammation.

Sammantaget, medan mer forskning behövs för att helt förstå effekterna av cistanche på Parkinsons sjukdom, finns det vissa bevis som tyder på att det kan ha neuroprotektiva egenskaper som kan vara fördelaktiga för att förhindra utvecklingen av detta tillstånd.

Rreferenser

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Posturala deformiteter vid Parkinsons sjukdom. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Nytt dystoniskt syndrom associerat med butyrofenonterapi. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Läkemedelsinducerat Pisa-syndrom (pleurothotonus): epidemiologi och hantering. CNS Drugs 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, et al. Pisa syndrom i Parkinsons sjukdom: en observationell multicenter italiensk studie. Neurology 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Pisa syndrom i Parkinsons sjukdom: en integrerad strategi från patofysiologi till hantering. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnos och hantering av demens med Lewy-kroppar: fjärde konsensusrapporten från DLB-konsortiet. Neurology 2017;89:88-100.

7. Galati S, Möller JC, Stadler C. Ropinirole-inducerat Pisa-syndrom vid Parkinsons sjukdom. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, et al. Reversibelt Pisa-syndrom hos patienter med Parkinsons sjukdom på dopaminerg terapi. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Levodopas roll i hanteringen av demens med Lewy-kroppar. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogenesen av Pisa syndrom vid Parkinsons sjukdom. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, et al. Vestibulär försämring och adaptiv postural obalans hos Parkinsonpatienter med lateral bålflexion. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Lateral flexion vid Parkinsons sjukdom och Pisa syndrom. J Neurol 2006;253(Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa syndrom i Parkinsons sjukdom och parkinsonism: kliniska egenskaper, patofysiologi och behandling. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Effekt av balansträning på postural instabilitet hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D, et al. Brist på intermuskulär koherens av axiella muskler vid Pisa syndrom. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.