Primär amyloidos i könsorganen

för mer information:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; David J. Grignon, MD†

Amyloidos är en heterogen grupp av störningar som orsakas av avsättningen av felveckade proteiner i de extracellulära vävnaderna.1 Dessa felveckade proteiner bildas av olika aminosyrapeptider som delar en gemensam ryggrad av b-sheet-konformation. Detta gör dem olösliga och resistenta mot proteolytisk aktivitet.^2,3Baserat på aminosyrasammansättningen varierar formen av amyloidavlagringen i svårighetsgrad och organinblandning. Hittills har mer än 25 proteiner beskrivits varaamyloidogen, som alla är omöjliga att särskilja med ljus eller elektronmikroskopiskundersökning.^4,5

Etiologin för lokaliserad amyloidos är okänd. Det har postulerats att återkommande kronisk inflammation med tillhörande migration avlymfoplasmacytiskceller kan resultera i en avvikande monoklonal proliferation och lokal utsöndring av lätta kedjor. Dessa lätta kedjor kan sedan ackumuleras och omvandlas till amyloid genom lysosomal nedbrytning.¹¹Denna recension kommer att belysa de kliniska presentationerna och patologiska fynden relaterade till primär amyloidos i varje organ i urinvägssystemet. Detta kommer också att inkludera höjdpunkter från ovanliga föreningar baserat på vår institutionella erfarenhet.

Cistanche UK för njursjukdom, klicka här för att få provet

DIAGNOS AV AMYLOIDOS

Radiologiskt finns det inget specifikt fynd att upptäckaamyloidos; vissa röntgenrapporter indikerar dock att amyloidos bör misstänkas när lesionen visualiseras som en hypointensitet på T2-vägda magnetiska resonansbilder och ingen uppenbar massa uppskattas, medan andra anser förekomsten av förkalkning som en typisk datortomografi tecken på amyloidos, trots att det är ospecifikt och förekommer vid många andra tillstånd.^12,13

Den definitiva diagnosen amyloidos kräver histologisk undersökning. Mikroskopiskt avsätts amyloidos i vävnaden som ett extracellulärt rosa, homogent, amorft och acellulärt material. Även om dess utseende kan antyda diagnosen, kräver förekomsten av amyloidos bekräftande testning med speciella histokemiska fläckar. Kongorött fläck, som vanligtvis gör amyloidavlagringar till en laxrosa färg, är den vanligaste fläcken för att detektera den. Trots detta karakteristiska utseende av kongoröd fläck måste den undersökas under polariserat ljus, vilket visar äppelgröna dubbelbrytande avlagringar.14 Alla amyloidtyper kan detekteras med kongoröda fläckar; den sekundära (amyloid A) typen förlorar dock affiniteten till färgning för Kongorött när den förbehandlas med kaliumpermanganat.15,16 Amyloiddetektering kan också uppnås med immunhistokemiska metoder. Detta kan dock lika gärna avslöja ofullständiga resultat relaterade till epitopiska egenskaper eller bakgrundsfärgning.

Trots denna relativt enkla diagnos av amyloidos krävs ytterligare subtypning för behandling. Denna subtypning uppnås genom lasermikrodissektion, sedan analys med vätskekromatografi/masspektrometriteknik. Denna metod har sitt värde för att bekräfta diagnosen samt subtypning baserad på peptidsammansättningen av det amyloidogena proteinet med hög känslighet och specificitet.¹⁷

PRIMÄR AMYLOIDOS I NJUREN

Denjureär det organ som oftast är involverat i det genitourinära systemet. Den uppskattade prevalensen av renal amyloidos är 2 procent till 3 procent i njurbiopsier, oftast av amyloid lätt kedja eller amyloid A-typer. tillsammans med andra egenskaper hos nefrotiskt syndrom. Svårighetsgraden av symtomen beror på flera faktorer, inklusive den intrarenala fördelningen av avlagringarna. Till exempel har amyloid lättkedjeamyloidos oftast en glomerulär avlagring och uppvisar proteinuri hos upp till 75 procent av patienterna, medan amyloid A vanligtvis rapporteras vid halvmåneglomerulonefrit. Avbildningen är ospecifik och kan visa normal eller förstoradnjurar.^19–23Hittills har ett enstaka fall av primär lokaliserad (amyloid lätt kedja) renal amyloidos rapporterats av Fuah och Lim24 hos en 53-årig manlig patient som uppvisade proteinuri.

Mikroskopiskt kan amyloidavsättning vara glomerulär, interstitiell, tubulär eller vaskulär, med eller utan associerade njurskador.²⁵ I en föreslagen klassificering av Sxen och Sarsık,²⁶renala amyloidoser klassificerades i 7 histomorfologiska klasser (0–VI), inklusive ingen amyloiddeposition, minimal (,10 procent ) fokal eller segmentell avsättning i mesangium eller vaskulär pol, mesangial minimal (10 procent – ​​25 procent ), fokal mesangial kapillär amyloiddeposition (26 procent – ​​50 procent), diffus mesangiokapillär deposition (51 procent –75 procent), membranös amyloiddeposition och avancerad amyloidos.

Trots försök att förena den histomorfologiska klassificeringen är sambandet mellan graden och mönstret av njurpatologisk involvering och kliniskt utfall fortfarande oklart. Långsamt progressivkronisk njursjukdomses hos patienter med vaskulär och tubulär amyloidos. Emellertid verkar glomerulär avlagring överlägset vara den viktigaste faktorn som bestämmer det kliniska resultatet, särskilt när proteinuri åtföljs av andra drag av nefrotiskt syndrom.25,27 Dessutom har intratubulär amyloidutfällning (amyloidgips) nyligen beskrivits som en risk. faktor för systemisk lätt kedja amyloidos och kan resultera iakut njurskada.^5,22

PRIMÄR AMYLOIDOS AV URETER

I urinledaren är amyloidos sällsynt och publiceras oftast som fallrapporter.²⁸Det förekommer huvudsakligen hos kvinnor, med ett kvinnligt förhållande till manligt på 1,9:1. Medelåldern vid diagnos är 58 år (intervall 17–81 år), och majoriteten av patienterna harflanksmärta, följt av hematuri.13 I en rapport av Ding et al,28 sågs upp till 60 procent av urinrörsinblandningen i den nedre urinledaren, följt av den övre delen.

Ett ovanligt samband mellan lokaliserad ureterisk amyloidos och nefrogent adenom noterades i en av de lesioner som identifierats på vår institution. Ureterns lumen var periferiellt avsmalnande av ett acellulärt hyalint material, blandat med ett flertal tubuli med varierande storlek (PAX-8-positiva) i en bakgrund av riklig lymfoplasmacytisk inflammation. Det acellulära hyalinmaterialet hade en laxrosa färg på kongoröd fläck och visade äppelgrön dubbelbrytning vid polarisation (figur 1, A till D och 2, A och B). Detta hade bildat en polypoid massa som ytterligare blockerade urinrörets lumen. Det är oklart vilken lesion som föregår den andra, men den kroniska och återkommande inflammationen kan ha lett till lokaliserad amyloidos med efterföljande infångning av njurtubulära celler och utveckling av nefrogent adenom, vilket ytterligare komplicerat den ureteriska obstruktionen.

PRIMÄR AMYLOIDOS I URINBLÅSAN

Primär lokaliserad amyloidos i urinblåsan förekommer ofta hos äldre män (medelålder, 55 år), och de flesta patienter uppvisar kraftig hematuri, urinirritation eller urinobstruktiva symtom.29,30 Det involverar mestadels den bakre väggen, följt av kupolen. av urinblåsan, i antingen enstaka eller flera fördelningar.²⁹Blåsan kan se normal ut vid cystoskopisk undersökning, kan visa flera ödematösa områden eller kan visa en solid lesion. Dessutom är det inte ovanligt att lokaliserad amyloidos uppträder som en neoplastisk process med en masseffekt som efterliknar malignitet.^31–34Avbildningsegenskaper är också ospecifika och kan visa en massalesion, förtjockning av blåsväggen eller områden med förkalkning.34,35 Denna presentation kan leda till transuretral resektion av blåsan. Mikroskopiskt ses amyloidos i lamina propria som ett rikligt hyaliniserat, acellulärt extracellulärt material. Ytans urotel är benignt och kan visa reaktiva förändringar. En kongoröd histokemisk fläck bör visa laxrosa färg och ge en äppelgrön dubbelbrytning vid polarisering.

Fibromyxoid nefrogent adenom är en benign lesion som bör beaktas vid differentialdiagnos av amyloidos, särskilt i urinblåsan. Det uppträder som komprimerade tubuli och spindlade celler i en framträdande fifibromyxoid eosinofil extracellulär matris.³⁶I dessa fall är PAX-8 immunfärgning till hjälp för att fastställa diagnosen.³⁷Plasmacytoida uroteliala karcinom kan också ha ett liknande cystoskopiskt utseende som amyloidos. Slemhinnan i denna lesion kan verka normal eller ödematös utan ytskador. Histologiskt är tumörcellerna diskohesiva, har ett plasmacytoid utseende och ses infiltrera i ett ödematöst och myxoid stroma. En associerad höggradig uroteliala karcinomkomponent ses vanligtvis i dessa fall.³⁸

Primär amyloidos i urinblåsan har en hög återfallsfrekvens och når 54 procent som rapporterats av Tirzaman et al.²⁹även om många patienter kan förbli fria från återfall under en längre tid.

PRIMÄR AMYLOIDOS I PROSTATA OCH SEMINALBÅR

Primär amyloidos i prostata är extremt sällsynt, med färre än 10 fall rapporterade i den engelskspråkiga litteraturen. Det påträffades i upp till 1,5 procent av prostatektomierna (n ¼ 4 av 262) som rapporterats av Lupovitch.39 Hos patienter med predisponerande systemiska tillstånd som multipelt myelom rapporterade Wilson et al40 att så många som 47 procent av prostaterna var inblandade av amyloidos. Den ökande trenden mot prostatabiopsier förväntas påverka denna incidens över tid, även om inga uppdaterade incidensrapporter finns tillgängliga. Vid undersökning kan patienter uppvisa prostatisk nodularitet och har vanligtvis ökade serumprostataspecifika antigennivåer, troligen på grund av en associerad inflammation.^41,42Mikroskopiskt ses amyloidavlagring mestadels i stroma och ibland runt blodkärlen.⁴²Vanligare är att amyloidos ses påverka sädesblåsorna. Detta representerar det näst vanligaste urinorganet som är involverat i amyloidos, efternjurar. Amyloidos av sädesblåsor och ejakulationskanaler är tillfällig i de allra flesta fall, och diagnosen ställs på prostatektomiprover utförda för prostataadenokarcinom. Det uppskattas att sädesblåsan och ejakulationskanalerna är involverade av amyloidos i upp till 16 procent av obduktionsserierna och 1,1 procent till 4,7 procent av resekerade prostatektomiprover.^43–46

Avbildningsstudier av sädesblåsor kan visa låg signalintensitet som efterliknar neoplastisk involvering av adenokarcinom.^47,48Detta kan påverka behandlingsbeslut hos patienter med prostataadenokarcinom, eftersom det kan tolkas som prostatakarcinomförlängning in i sädesblåsorna. Mikroskopiskt involverar amyloidos ofta sädesblåsorna bilateralt, i en subepitelial distribution med variabel luminal kompression och förträngning. Vaskulär och muskulär involvering är vanligtvis frånvarande, vilket troligen förklarar bristen på funktionsnedsättning och symtomatisk presentation.

PRIMÄR AMYLOIDOS I testiklarna OCH PARATESTIKULÄR VÄVNAD

Testikelpåverkan av amyloidos är extremt sällsynt, och alla rapporterade fall var resultat av sekundär involvering av systemisk amyloidos.^42,49,50Ingen primär lokaliserad amyloidos av testikeladnexa har rapporterats hittills.

SAMMANFATTNING

Amyloidos i könsorganen är en sällsynt sjukdom som kan efterlikna en neoplastisk process både kliniskt och radiologiskt. En högre nivå av medvetenhet om denna enhet krävs av patologer och kliniker för korrekt diagnos och patient.

förvaltning.

Referenser

1. Mollee P, Renaut P, ​​Gottlieb D, Goodman H. Hur man diagnostiserar amyloidos. Praktikant Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Amyloidfibriller: onormal proteinsammansättning. Prion. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Den gemensamma kärnstrukturen för amyloidfibriller genom synkrotronröntgendiffraktion. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. En primer av amyloidnomenklaturen. Amyloid. 2007;14(3):179–183.

5. Dember LM. Amyloidos-associerad njursjukdom. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepys MB. Patogenes, diagnos och behandling av systemisk amyloidos. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; diskussion 210–211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. Klassificering av amyloidos genom lasermikrodissektion och masspektrometribaserad proteomisk analys i kliniska biopsiprover. Blod. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amyloidos: en översikt. Semin Röntgenol. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Spektrum av lokaliserad amyloidos: en fallserie på 20 patienter och genomgång av litteraturen. Amyloid. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. Lokaliserad amyloidos i genitourinary tract: rapport om 5 nya fall och genomgång av litteraturen. Medicin (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Primär lokaliserad amyloidos i urinledaren. Abdom Imaging. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. Radiologiska fynd av primär lokaliserad amyloidos i urinledaren. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Avbildningsutvärdering av amyloidos i urinvägarna och retroperitoneum. Radiografik. 2011;31(6):1569–1582.

14. Picken MM. Amyloidos – var är vi nu och vart är vi på väg? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Implikationer av amyloidos på prostatabiopsi. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Kaliumpermanganatreaktion vid amyloidos: en histologisk metod för att hjälpa till att differentiera former av denna sjukdom. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. Masspektrometri amyloidtypning är reproducerbar över flera organplatser. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. United Kingdom Medical Research Councils glomerulonefritregister. Bidra Nephrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amyloidos (AL): kliniska och laboratoriemässiga egenskaper i 229 fall. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Extrakapillär glomerulonefrit och renal amyloidos. Am J Kidney Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amyloidos: vävnadskomponentspecifik association av olika protein AA-underarter och bevis på en fjärde SAA-genprodukt. Am J Pathol. 1990;137(2):377–383.