Stoppa kontra fortsatta renin-angiotensin-systemhämmare efter akut njurskada och negativa kliniska resultat: en observationsstudie från rutinvårdsdata

ABSTRAKT

Bakgrund. Risk-nytta-förhållandet att fortsätta medhämmare av renin-angiotensinsystemet(RASi) efter en episod av akut njurskada (AKI) är oklart. Även om avbrytande av RASi kan förhindra återkommande AKI eller hyperkalemi, kan det beröva patienter de kardiovaskulära fördelarna med att använda RASi. Metoder. Vi analyserade resultat av långvariga RASi-användare som upplevde AKI (steg 2 eller 3, eller kliniskt kodade) under sjukhusvistelse i Stockholm och Sverige under 2007–18. Vi jämförde att stoppa RASi inom 3 månader efter utskrivning med fortsatt RASi. Det primära studieresultatet var sammansättningen av dödlighet av alla orsaker, hjärtinfarkt (MI) och stroke. Återkommande AKI var vårt sekundära resultat och vi ansåg hyperkalemi som ett positivt kontrollutfall. Överlappsviktade Cox-modeller för benägenhetspoäng användes för att uppskatta hazard ratios (HRs), vilket balanserade 75 konfounders. Viktade absoluta riskskillnader (ARDs) bestämdes också. Resultat. Vi inkluderade 10 165 individer, av vilka 4429 slutade och 5736 fortsatte med RASi, med en medianuppföljning på 2,3 år. Medianåldern var 78 år; 45% var kvinnor och demedian njurfunktionföre indexepisoden av AKI var 55 ml/min/1,73 m2. Efter viktning hade de som slutade en ökad risk [HR, 95 % konfidensintervall (CI)] av sammansättningen av död, hjärtinfarkt och stroke [1,13, 1.07–1,19; ARD 3,7, 95 % CI 2,6–4,8] jämfört med de som fortsatte, en liknande risk för återkommande AKI ({{20}}.94, 0.84–1.{{28} }5) och en minskad risk för hyperkalemi (0,79, 0,71–0,88). Diskussion. Att stoppa användningen av RASi bland överlevande av måttlig till svår AKI var associerad med en liknande risk för återkommande AKI, men en högre risk för sammansättningen av död, hjärtinfarkt och stroke.

Nyckelord:akut njurskada, angiotensinomvandlande enzymhämmare, angiotensinreceptorantagonister,njursjukdom, dödlighet

KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ NATURLIGT EKOLOGISKT CISTANCHEEXTRAKT MED 25% ECHINACOSID OCH 9% ACTEOSIDE FÖR NJURFUNKTION

Supportive Service Of Wecistanche - Den största cistanche-exportören i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Handla för fler specifikationer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

INTRODUKTION

Akut njurskada(AKI) är en vanlig komplikation hos inlagda patienter, som förutsäger sämre utfall, inklusive en högre risk för dödsfall, kardiovaskulära händelser ochkronisk njursjukdom(CKD) [1–6]. Renin-angiotensin-systemhämmare (RASi) är en hörnsten i vården för att förebygga kardiovaskulära händelser och progression av proteinurisk CKD [7–13] och kan också minska risken för händelser efter AKI, som finns i intensivvårdsmiljöer [14–16 ]. Men RASi har också associerats med utvecklingen av AKI [17–19], och det finns en uppfattning om att vid akut interkurrent sjukdom kan RASi orsaka återkommande AKI [20]. Detta gör att risk-nytta-förhållandet för RASi efter en episod av AKI är oklart.

Nyligen genomförda observationsstudier har försökt ta itu med denna fråga [20–24] men gav motstridiga resultat av högre [20] och liknande [22–24] risker för återkommande AKI. Olika resultat kan tillskrivas skillnader i studiedesign, eftersom vissa studier uteslöt patienter med hjärtsvikt [23] eller fokuserade på veteraner, varav majoriteten är män [24]. De flesta studier inkluderade även deltagare efterNjursjukdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) steg 1 AKI [20, 22, 23]. Steg 1 AKI kan återspegla icke-patologiska förändringar i kreatininnivåer, till exempel på grund av operation, hydrering eller läkemedel, som kanske inte är kliniskt relevanta. Tidigare studier inkluderade ofta både vanliga och nya användare av RASi [20, 22, 23], och vi hävdar att att stoppa mot att fortsätta RASi är ett annat scenario från att nyinitiera kontra aldrig initiera RASi efter AKI. Slutligen påverkas sannolikheten att avbryta jämfört med att fortsätta behandlingen av om patienter behövde RASi i första hand (dvs. om de hade en specifik evidensbaserad indikation).

I denna studie försökte vi övervinna de identifierade begränsningarna och undersökte sambandet mellan att stoppa RASi inom 3 månader efter utskrivning från sjukhuset med risken för negativa kliniska utfall bland långtidsanvändare av RASi som utvecklade måttlig eller svår AKI under sjukhusvistelse.

MATERIAL OCH METODER

Denna studie rapporterades enligt rapportering av studier utförda med observationsmässigt rutinmässigt insamlade hälsodata för PharmacoEpidemiology statement (RECORD-PE) [25]. En visuell skildring av studiens design och analys finns i kompletterande data, figur S1 [26]. Använda metoder utvecklas i Kompletterande data, Metoder.

Datakällor

Vi använde data från projektet Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM), en kohort för sjukvårdsanvändning av alla invånare i Stockholmsregionen som fick tillgång till sjukvård mellan 1 januari 2006 och 31 december 2019 [27]. Stockholmsregionen gav universell tillgång till hälso- och sjukvård till cirka 2,9 miljoner medborgare under studieperioden. Laboratoriedata kopplades till andra administrativa databaser för att fastställa demografi, diagnoser, läkemedelsdispenser, sjukvårdsanvändning, vitalstatus och början avnjurersättningsterapi(KRT).

Studera design

We included all patients >18 år som var långvarigt vanliga användare av RASi med riktlinjeindikation för RASi-behandling och som mellan 1 januari 2007 och 31 december 2018 överlevde stadium 2 eller 3 AKI eller en kliniskt erkänd AKI.

Först identifierade vi alla sjukhusinläggningar under vilka en AKI-diagnos utfärdades eller där kreatininförändringar som definierar AKI-stadium 2 eller 3 enligt kreatininförändringar upptäcktes [9]. Inläggningskreatinin som användes i KDIGO AKI-stadieindelningen definierades som medelvärdet av alla kreatininmätningar under föregående år upp till 7 dagar före indextillträdesdatumet. Vi valde sedan ut de deltagare som hade en indikation för RASi-användning [8–11, 13, 28]. För definition av exponeringar, kovariater och utfall, se Kompletterande data, Tabell S1 och Figur S1. Slutligen valde vi endast de som hade minst en dispens av angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACEi) och angiotensinreceptorblockerare (ARB) under året före sjukhusvistelse.

Vi uteslöt patienter som inte var bosatta i Stockholm vid tidpunkten för AKI-inläggningen, vars njurfunktion var baseline<15 mL/min/1.73 m2, or who had ever undergone dialysis or njurtransplantation. Vi uteslöt också de för vilka intagningskreatinin inte kunde beräknas och de som dog antingen under sin sjukhusvistelse eller inom 90 dagar efter utskrivning från sjukhuset (kompletterande data, figur S1).

Vi tillämpade en landmärkedesign efter 3 månader för att undvika odödlig tidsfördom, där uppföljningen började på dag 91 efter sjukhusvistelse. Studieexponeringen bestämdes från dag 1 till dag 90 efter sjukhusvistelse [29]. Landmärkesdesignen antog en fast exponering och simulerade därigenom en intention-to-treat-effekt. Studiedeltagare följdes upp tills dödsfall eller emigration inträffade 5 år efter landmärket eller administrativ censurering (31 december 2019).

Exponering

Avbrytande definierades som avsaknad av apoteksdispens för RASi inom de första 3 månaderna efter utskrivning från sjukhuset, vilket tyder på att RASi-behandlingen avbryts. Fortsättning definierades som minst en apoteksdispens för RASi någon gång under de första 3 månaderna efter sjukhusutskrivning.

Resultat

Det primära resultatet var det sammansatta resultatet av stroke, hjärtinfarkt (MI) och dödlighet av alla orsaker; det sekundära resultatet var återkommande AKI (genom klinisk diagnos). Vi använde endast en klinisk diagnos eftersom en första AKI döljer vad som kan betraktas som "baslinjekreatinin" som behövs för att bestämma AKI baserat på kreatininförändringar. För fullständighetens skull, och eftersom tidigare studier har rapporterat motsägelsefulla resultat för risken för hjärtsvikt på sjukhus (HHF) [20-22] och CKD-progression [20, 22], inkluderade vi dessa som tertiära resultat. Slutligen valdes risken för måttlig hyperkalemi (kalium större än eller lika med 5,5 mmol/L) ut som ett positivt kontrollresultat, vilket är en erkänd biverkning av RASi-behandling (kompletterande data, tabell S1).

Kovariater

Kovariater inkluderade ålder vid utskrivning, kön, baseline uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) (beräknat från inläggningenkreatinin bestämtför KDIGO AKI-kriterier), eGFR vid 90 dagar [beräknat som närmast (men inte efter) dag 90 poliklinisk kreatininmätning efter utskrivning], uppnådd utbildning, medicinsk historia (inklusive händelser som inträffade fram till utskrivning), medicinanvändning (mellan 180 dagar och 1 dag före indexinläggningen), sjukvårdstillgång året före sjukhusvistelse, orsak till och tillvägagångssätt och tillstånd under indexinläggningen samt laboratorievärden (Kompletterande data, Figur S1, Tabell S1). eGFR beräknades med 2009 års formel för Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration utan hänsyn till ras [30]

Statistiska analyser

Kategoriska variabler presenteras som proportioner. Beroende på fördelningen presenteras kontinuerliga variabler antingen som medelvärdet medstandardavvikelse(SD) eller medianen med interkvartilintervall (IQR). Överlappsviktad Cox-regression med 75 kovariater användes för att uppskatta justerade hazard ratios (HRs) [31]. Viktade absoluta risker och absoluta riskskillnader (ARDs) vid 5 år efter starten av uppföljningen beräknades också för alla utfall och viktade kumulativa incidenskurvor beräknades för alla utfall. Vi utförde fördefinierade undergruppsanalyser stratifierade efter ålder (<65 versus ≥65 years), heart failure, ischaemic heart disease, diabetes, and moderately to severely decreased CKD (<45 versus ≥45 mL/min/1.73 m2). P-values for interaction in sub-groups were calculated using a Wald test. We performed four sensitivity analyses: we (i) re-estimated our HRs with double robust Cox regression; (ii) additionally adjusted for albumin– creatinine ratio (ACR) categories; (iii) restricted analyses to participants with a diagnostic code N17 during their index AKI; and (iv) changed the landmark from 3 to 6 months. All statistical analyses were performed using R version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).