Känslighetsanalyser
Känslighetsanalyser som begränsade bidragande studier till endast de som presenterade justerade riskkvoter (n{{0}}) och tog bort de för vilka vi härledde farokvoter grafiskt visade liknande fynd (hazard ratio 0.37, { {5}}.31 till 0.44; Cochran Q-statistik 163.65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
HUR LÅNGE TAR DET FÖR CISTANCHE ATT ARBETA FÖR NJURPATIENTER?
För att utvärdera periodeffekter beräknade vi en poolad riskkvot för studier med medianpunkten för fallrekrytering på eller före år 2000 (n=10; hazard ratio {{10}}.44, 0.28 till 0.71) och efter år 2000 (n=7; 0.44, 0.36 till 0.53), vilket inte visade någon signifikant periodeffekt .
För extremanalysen identifierade vi fem studier som extremvärden och tog bort dem. Detta påverkade inte den sammanslagna uppskattningen (hazard ratio {{0}}.44, 0.39 till 0.49) och en marginell effekt på heterogenitet, som förblev signifikant (Cochran Q-statistik 65.31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the betydelsen av den sammanslagna riskkvoten eller minskat den signifikanta heterogeniteten som finns (tilläggstabell E). Slutligen konstruerade vi en GOSH-tomt. För den totala effektstorleken såg vi en unimodal fördelning som tyder på homogenitet i den poolade skattningen, med transplantation som erbjuder lägre dödlighetsrisk jämfört med dialys, oavsett vilken delmängd av studier som valts. Vi såg dock en bimodal fördelning för I2-resultat som tyder på närvaron av en merhomogent kluster av studier. Ändå, även med den mest optimala undergruppen av studier som valts ut för metaanalys, var heterogeniteten fortfarande signifikant vid I2 större än eller lika med 70 (fig 5).
Metaregression
Vi gjorde en metaregressionsanalys för att uppskatta effekten av kontinuerliga studiemoderatorer som medelålder, maximal uppföljningslängd och medianperiod för datainsamling. Ingen av dessa kunde förklara den övergripande heterogeniteten (kompletterande tabell F).
Fig 4|Skogstomt med riskkvoter (med 95 % konfidensintervall (CI)) för transplantation kontra dialys på väntelista, stratifierad efter befolkningstyp. lnHR=logg riskförhållande; seHR=standard felriskförhållande
Publikationsbias
Trattdiagrammet var i stort sett symmetriskt, och detta bekräftades av ett icke-signifikant Eggers test (0.8821, P=0.46), vilket tyder på en låg sannolikhet för publikationsbias (kompletterande figur A).
Diskussion
Denna systematiska översikt jämförde alla dödsorsaker i samband med transplantation jämfört med dialys hos väntade patienter mednjursvikt, med överväldigande bevis som visar att transplantation är associerad med betydande överlevnadsfördelar jämfört med dialys. Men även om den övergripande fördelen med transplantation för patienter med njursvikt är enhomogent budskap, analys för olika undergruppervar motstridiga och misslyckades med att visa en tydlig överlevnadnytta avtransplantation kontra dialysför utvaldademografi. Vår granskning identifierade också betydandeheterogenitet i den publicerade litteraturen, vilket varbehålls trots ytterligare statistisk manipulation,föreslår att data på befolkningsnivå bör varaförsiktigt översatt till enskilda patienter förpersonligt beslutsfattande.
Konsekvenser av fynden
Källorna tillheterogeniteti vår studie är potentiellt omfattande inklusive, men inte begränsat till, geografisk plats, statistiska tekniker, donatortyp, dialysmodalitet, komorbiditetsbörda, tidstäckning, immunsuppression, sjukvårdsinfrastruktur och grundläggande demografiska variabler. Vi försökte redogöra för några av dessa faktorer, men ingen visade betydelse. Dålig rapportering och stratifiering av dessa variabler inom de tillgängliga studierna begränsade djupare analyser, men hanteringen av patienter mednjursviktatt vara en komplex multivariat ekvation som sträcker sig bortom de uppmätta kovariaterna är mer sannolikt.
Det är viktigt att inse att förhållandet mellan risk och nytta av transplantation kontra dialys inte bara är en bestämning av överlevnadsfördelar. Inverkan på livskvalitet är också en viktig
hänsyn vid bedömningen av kandidater tillnjurtransplantation.70 Vårt arbete tillhandahåller viktiga data på befolkningsnivå för att informera rådgivning om överlevnad, men att anpassa risk-nytta-beslut på individnivå förblir en klinisk utmaning.
Även om regulatorisk vägledning alltid har uppmuntrat patienters deltagande i beslutsfattande, har Montgomery-domen ändrat den rättsliga grunden för att erhålla informerat samtycke i länder som Storbritannien.71 Effekten av individuella kliniska omständigheter måste nu beaktas i sannolikheten för nytta eller skada som uppstår. Därför, även om vi tror attvår systematiska genomgång av befolkningskohortstudierär informativ för riskrådgivning av kandidater förnjurtransplantation, det ger helt enkelt stödjandeinformation till en övergripande bedömning av personligrisk för individer.
Fig 5|GOSH-plot (grafisk visning av heterogenitet) av I2 mot sammanfattande effektstorlekar (log hazard ratio) som indikerar unimodal effektmått men bimodalt heterogenitetsmönster. Oavsett studieval förblir heterogeniteten betydande
Studiens styrkor och begränsningar
Detta är den mest uppdaterade systematiska översikten om dödlighet vid transplantation kontra dialys och den första att fokusera påprimär njurtransplantationkontra kandidater på väntelista, vilket minskar urvalsbias som finns i tidigare systematiska analyser. Vår granskning följde det fullständiga systematiska granskningsprotokollet, utan begränsning på språk och dubbel
screening av titlar, sammandrag, fulltext och risk för biasbedömning. Följaktligen kunde vi identifiera fem ytterligare studier som missades av den tidigare systematiska granskningen av Tonelli och kollegor och 20 nya ytterligare studier publicerade efter den. Dessutom är denna studie den första som presenterar en metaanalys av data från tid till händelse av Cochrane
Handbok för systematisk granskning av insatser.
Begränsningarna i detta arbete är värda att notera. För det första fanns det betydande heterogenitet i den publicerade litteraturen, som inte kunde förklaras trots lämpliga analytiska tekniker. För det andra, i avsaknad av studier som rapporterade justerade riskkvoter med precisionsuppskattningar, inkluderade vi studier som rapporterade Kaplan-Meier-kurvor med användning av palmar
teknik genom att extrapolera riskkvoter baserat på de minsta och maximala uppföljningsperioderna och censurmönstret. Digitalisering och extrapolering av riskkvoter från Kaplan-Meier-kurvor kan dock vara problematisk när det gäller reproducerbarhet och felaktigheter. Ändå fann känslighetsanalyser med undantag för sådana studier inga signifikanta systematiska fördomar. För det tredje inkluderade vi studier som sträckte sig över många decennier (1977-2021), under vilka betydande framsteg inom transplantation och dialys har gjorts. Däremot känslighetsanalys
for earlier and more recent studies (>2000 och Mindre än eller lika med 2000) visade att punktuppskattningar var likartade, och metaregression visade ingen signifikant effekt av eran heller. För det fjärde betraktade vi långtidsdödlighet som en risk efter ett år; detta kapslar in många olika tidsintervall och begränsar datatolkningen. Men på GOSH tomtkonstruktion, en unimodal fördelning
sågs för effektstorlek, vilket visade konsistens över studierna oavsett vilken delmängd som valdes. Det stora I2-värdet (95,3 %) indikerar ett brett spektrum av rimliga riskuppskattningar, men vi hittade inga bevis i den systematiska genomgången av dialys som erbjuder större överlevnad på längre sikt än transplantation - i bästa fall rapporterades riskekvivalens. Slutligen undersökte vår studie uteslutande mortalitetsfördelar, och alla andra kliniska patientrapporterade resultat såsom livskvalitet eller hälsoekonomiska skillnader låg utanför ramen för detta arbete.
Slutsatser
Sammanfattningsvis fann bevis från vår systematiska genomgång överväldigande att transplantation var associerad med en signifikant minskning av risken för långtidsdödlighet jämfört med att stanna kvar på dialys för väntade patienter med njursvikt. Trots en enhetlig uppskattning av mortalitetsrisk fanns betydande heterogenitet mellan studier som begränsar extern validitet, särskilt för utvalda kohorter såsom äldre kandidater eller personligt beslutsfattande. Därför, även om vi med säkerhet kan dra slutsatsen att transplantation är den modalitet som patienterna väljer
mednjursviktDet är fortfarande svårt att bestämma undergrupper av patienter där transplantation underlättar den största nyttan och behöver undersökas ytterligare.
Bidragsgivare:
DC och AS designade studien. DC, JP och AS planerade den statistiska analysen. DC och AC analyserade och extraherade data, med hjälp av JP. DC och AC bedömde studiebehörighet och kvalitet. JP och AS övervakade granskningen och delade ansvaret för kodning av direkta och indirekta insatser. DC och AS skrev det första utkastet till manuskriptet. Alla författare bidrog till tolkningen och efterföljande redigeringar av manuskriptet. AS är garant. Motsvarande författare intygar att alla listade författare uppfyller författarkriterierna och att inga andra som uppfyller kriterierna har utelämnats. Finansiering: DC stöds av Royal College of Surgeons (England)
bevilja. Finansiären hade ingen roll i studiedesignen, datahanteringen eller skrivandet av rapporten. Motsvarande författare hade full tillgång till alla data i studien och hade det slutliga ansvaret för beslutet att lämna in för publicering.
1 UK Renal Renal Registry. UK Renal Registry 23:e årsrapport: data till 31/12/2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 NHS blod och transplantation. Organ- och vävnadsdonation och transplantation: Aktivitetsrapport 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Systematisk översikt: njurtransplantation jämfört med dialys i kliniskt relevanta utfall. Am J Transplant 2011;11:2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Föredragna rapporteringspunkter för systematiska översikter och metaanalyser: PRISMA-utlåtandet. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/ journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, et al. Upprepa organtransplantationer i USA, 1996-2005. Am J Transplant 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et al. Analys av faktorer som påverkar resultatet efter transplantation av njurar donerade efter hjärtdöd i Storbritannien: en kohortstudie. Lancet 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. Newcastle-Ottawa-skalan (NOS) för bedömning av kvaliteten på icke-randomiserade studier i metaanalyser. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Metodisk kvalitet (risk för bias) bedömningsverktyg för primär- och sekundärmedicinska studier: vilka är de och vilka är bättre?Mil Med Res 2020;7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Metaanalys av sambandet mellan cigarettrökning och förekomsten av Hodgkins lymfom. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Kapitel 6. Välja effektmått och beräkna effektskattningar. I: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, red. Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions. 2:a upplagan. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Extrahera sammanfattande statistik för att utföra metaanalyser av den publicerade litteraturen för överlevnadsändpunkter. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Praktiska metoder för att införliva sammanfattande tid-till-händelsedata i metaanalys. Trials 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Bormann I. Programvaran DigitizeIt, version 2.5. Braunschweig, Tyskland. 2012.
