Testosteron, Urethral Vascularity och Urethral Stricture Disease: En översyn

Abstrakt

Urethral striktursjukdom är en av de äldst beskrivna urologiska patologierna och uretroplastik är förknippat med höga framgångsfrekvenser. Många urinrörsförträngningar tros uppstå från iatrogen skada eller strålbehandling som kan skapa ischemiska förolämpningar i urinröret. I utvecklade länder är de flesta urinrörsförträngningar idiopatiska, därför är mycket fortfarande okänt om etiologin och patogenesen av denna sjukdom. Testosteron är känt för att mediera vaskulogenes genom vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) och hypoxiinducerbar faktor-1 (HIF-1) vägar i olika organ.

Klicka för att cistanche herba för njursjukdom

Nyligen har testosteron visat sig mediera urethral vaskulogenes. Vid testosteronbrist kan tillskott av androgen förbättra urinrörets vaskularitet. Vidare verkar det finnas en hög förekomst av testosteronbrist hos män med urinrörsförträngningar. Trots många framsteg i vår förståelse av testosterons samband med urinröret under de senaste åren, finns det mycket kvar att lära om testosteronets mekanism på urinrörets strikturetiologi och huruvida testosteronbrist och tillskott påverkar urinrörets rekonstruktionsresultat.

1. Introduktion

Urethral striktursjukdom beskrevs redan på 500-talet f.Kr. i det antika Indien och behandlades med dilatation från en vasskateter vid den tiden [1]. Även om det är en av de äldst beskrivna patologierna inom urologi och medicin, är etiologin fortfarande dåligt förstådd hos ett betydande antal patienter. De vanligaste orsakerna till förträngningar av främre urinröret är iatrogen, infektiös, traumatisk och lichen skleros (LS) sjukdom (tidigare känd som balanitis xerotica obliterans). I utvecklade länder står en idiopatisk eller okänd etiologi för 34 procent –41 procent av anterior urethral strikturer [2–5].

Vissa idiopatiska förträngningar kan vara resultatet av ett okänt perinealt trauma, men mycket är fortfarande dåligt förstått om etiologin för många förträngningar. Iatrogena förträngningar är vanligtvis resultatet av transuretral instrumentering/kateterisering, hypospadikirurgi eller behandling av prostatacancer. Dessa förolämpningar resulterar vanligtvis i en ischemisk skada på urinröret som leder till strikturbildning. Angiogenes förmedlar sårläkning efter en ischemisk förolämpning. Flera modeller har visat rollen av androgener i regleringen av ischemi-inducerad angiogenes [6,7]. Androgener har visats modulera angiogenes genom vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) och hypoxiinducerbar faktor-1 (HIF-1) vägar [7].

I djurmodeller försämrar testosteronbrist (TD) cytokinexpression och målsökning av stamcellerna som inducerar neovaskularisering i hjärtvävnaden efter ischemisk skada från hjärtinfarkt [8]. Vidare föreslogs att testosteronersättning kunde återställa neovaskularisering hos TD-möss [8]. Könshormoner har länge beaktats vid patogenes och behandling av urinrörsstörningar, nämligen hypospadi. Exponering för östrogener har visat sig resultera i avstängd urinrörsutveckling.

Alternativt resulterade testosteronexponering för hanmöss in utero i en mer robust peri-uretral spongiosisvävnad [9]. Androgenstimulering före hypospadikirurgi användes första gången 1971 [10]. Preoperativ testosteron har flera teoretiska fördelar inklusive ökad penis och körtelstorlek samt en ökning av preputial vaskularitet [11–15]. Teoretiskt sett skulle förbättrad vävnadskvalitet och vaskularitet resultera i bättre sårläkning och resultat.

Resultaten av hormonell stimulering på hypospadias resultat är motstridiga [16,17] och användningen av preoperativ testosteron är fortfarande kontroversiell. Allt eftersom förståelsen för testosteronets roll i urinrörets utveckling och angiogenes har vuxit, har det väckt ett intresse bortom hypospadi och in i andra urinrörspatologier inklusive urinrörsförträngningssjukdom.

Syftet med denna översikt är att diskutera rollerna för (1) testosteron i urinrörets vaskularitet, (2) TD och urinrörsförträngningssjukdom, (3) testosterontillskott på urinrörets vaskularitet och (4) framtida riktningar för testosteron och striktursjukdom.

2. Testosteron och AUS Urethral Erosion

Under de senaste åren har det funnits ett växande intresse för testosteron och urinrörspatologier hos vuxna. Den första serien som väckte detta intresse utvärderade testosteron och urinrörerosion efter placering av artificiell urinsfinkter (AUS) [18]. Författarna hade noterat en ökning av AUS-erosioner hos män med TD. I denna artikel har Hofer et al. [18] utvärderade serumtestosteronnivåer hos 53 på varandra följande patienter som presenterades för uppföljning efter AUS-placering.

De definierade TD som<280 ng/dL. Twenty patients had an AUS erosion, of which 18 (90%) had TD [18]. Only 9% of men with normal serum testosterone had an erosion. In a multivariate analysis, TD was independently associated with AUS erosion [18]. Interestingly, on multivariate analysis, radiation was not associated with AUS erosion although a higher number of patients with erosion had prior radiation therapy (80% vs 51%, p = 0.038) [18]. The same group performed a larger retrospective review of all patients who underwent AUS by a single surgeon [19]. 

De identifierade 161 män som genomgick AUS och hade en perioperativ serumtestosteronnivå. Låga serumtestosteronnivåer var vanligare hos de patienter som hade urinrörerosion. Män med TD var mer benägna att ha urethral erosion (OR 2,519, s=0.021). Återigen, på deras multivariata analys, var TD den enda faktorn associerad med urethral erosion [19].

Tidigare bäckenstrålningsterapi, AUS-kirurgi och tidigare urethral rekonstruktion är kända riskfaktorer för AUS urethral erosion [20-22], och alla påverkar periuretral vaskularitet. Strålbehandling skapar en obliterativ endarterit, och tidigare urinrörsdissektion riskerar urinröret för partiell devaskularisering och atrofi [18]. En kompromiss med urinrörets vaskularitet tycks medföra risken för atrofi och erosion av urinrörets sub-manschett.

Eftersom testosteron är känt för att förmedla angiogenes, stimulerade detta arbete ytterligare undersökningar angående testosteronets inverkan på urinrörets vaskularitet [18].

3. Testosteron och Urethral Vascularity

Efter fynden av Hofer et al. [18] 2016 undersökte samma grupp androgenmedierad vaskularitet hos män med normala och låga testosteronnivåer i serum. De jämförde uttrycket av androgenreceptorer (AR), dess nedströmsmål mot angiopoietin-1-receptorn (TIE-2) och den totala vaskulariteten eller antalet kärl i urethral strikturvävnad hos män som genomgick uretroplastik. Kohorten bestod av 11 män som hade en serumtestosteronnivå inom 2 år efter uretroplastik.

De fann minskat uttryck av AR (1,11 procent högeffektfält [HPF] vs 1,62, p=0.016), TIE-2 (1.84 procent HPF vs 3.08, p=0.006) , och totalt antal kärl (44,47 kärl/HPF vs 98,33, p=0.004) hos män med serumtestosteron mindre än 280 ng/dL. De noterade också en icke-signifikant korrelation mellan kärlantal och serumtestosteron [23].

Denna studie bestod av en mycket utvald kohort av patienter. Under studieperioden genomgick cirka 1200 patienter uretroplastik vid denna institution, men endast 11 uppfyllde inklusionskriterierna att ha perioperativa serumtestosteronnivåer, vilket säkerligen introducerar en viss grad av selektionsbias. Trots begränsningarna i denna artikel föreslår författarna en mekanistisk modell av lågt serumtestosteron på minskad vaskulogenes i urinröret och corpus spongiosum som regleras genom AR- och TIE-2-receptorerna [23].

AR-medierad vaskulogenes är komplex och det finns sannolikt ytterligare faktorer involverade i denna process inom urinröret och periuretral vävnad såsom VEGF eller HIF1; dock har inga papper hittills utforskat rollen av denna mekanism. Levy et al. [24] utforskade patologiska markörer i urinrörsförträngningsvävnad hos LS- och icke-LS-patienter.

Författarnas mål var att utvärdera patofysiologin för LS-förträngningar genom att analysera proteinuttryck relaterat till inflammation, cellcykelstörningar, oxidativ stress, hormonreceptorstatus och infektion. Visserligen var målet med denna artikel inte att utforska androgenspecifika effekter på urinrörsförträngningar. De undersökte vävnad från 81 urinrörsförträngningar och fann förlust av AR i 43 procent av alla strikturer.

Det fanns ingen skillnad mellan LS och icke-LS strikturer. Intressant nog fann de också att nästan två tredjedelar av strikturerna uttryckte höga nivåer av VEGF [24]. Denna serie utvärderade inte serumtestosteronnivåerna och därför kan slutsatser angående effekten av serumtestosteron på AR och VEGF inte dras från denna serie. Resultaten är dock intressanta och bidrar till arbetet av Hofer et al. [23] visar förändringar i uttrycket av AR vid urethral striktursjukdom.

4. Testosteronbrist och urinrörsförträngningssjukdom

Spencer et al. [25] utförde en retrospektiv granskning av patienter som genomgick uretroplastik av två kirurger vid två institutioner. Preoperativ testosteronbedömning var en del av standardpraxis för båda kirurgerna. De exkluderade patienter med en historia av bäckenstrålning, prostatektomi eller bäckenfraktur urethral skada.

Totalt uppfyllde 157/202 inklusionskriterier, varav 115 hade preoperativt testosteron. Dessa författare fann att 56,5 procent av män som genomgick uretroplastik hade TD enligt definitionen av serumtestosteron<300 ng/dL. BMI was associated with low testosterone levels (p < 0.00001). They compared this group to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) database. During 2011–2012 all males in the NHANES dataset had testosterone levels assessed and men >18 år ingick som jämförelsegrupp.

NHANES-gruppen har 2575 män för analys varav 28 procent hade serumtestosteron<300 ng/dL [25]. The authors then analyzed stricture characteristics among men with low and normal testosterone levels. Men with low testosterone levels had higher BMI, 36 kg/m2 vs 29 kg/m2 (p < 0.00001). In men with low serum testosterone, stricture length was significantly longer than in the normal testosterone group, 7.2 cm vs 4.8 cm (p = 0.02). They found no difference in stricture etiology between groups with normal and low serum testosterone. On multivariate analysis, TD remained associated with stricture length (p = 0.015) [25]. 

Trots de uppenbara begränsningarna med att använda en nationell databas som jämförelsegrupp och urvalsbias associerad med den retrospektiva designen, tyder denna studie på att män med urinrörsförträngning har en högre incidens av lågt serumtestosteron. Vidare ifrågasätter detta arbete om TD har en roll i patogenesen av urinrörsförträngningar som leder till allvarligare sjukdom eftersom TD var förknippat med förträngningslängd. Bonilla et al. [26] publicerade nyligen ett sammandrag från en tvärsnittsstudie av fall-kontroll av män som presenterade för en institution och utvärderade TD hos män med urethral striktursjukdom. De jämförde serumtestosteronnivåer hos män som presenterade för utvärdering av urinrörsförträngning med män som uppträdde för icke-tömningsrelaterade besvär.

De hade 120 män med urinrörsförträngning och 41 kontroller. Det fanns inga skillnader i demografi eller komorbiditeter mellan grupperna. Genomsnittliga serumtestosteronnivåer var signifikant lägre (391 ng/dL mot 495 ng/dL, p < 0,01) hos män med urinrörsförträngningar även om medelvärdet var över 300 ng/dL i båda grupperna.

Män med urethral striktursjukdom hade också högre nivåer av follikelstimulerande hormon (10,7 mIU/mL mot 5.01 mIU/ml, p < 0,01) och luteiniserande hormon (6,2 mIU/ ml vs 4,2 mIU/ml, p < 0,01). Serum testosteron var<300 ng/dL in significantly more men with urethral stricture disease (35.8% vs 14.6%, p < 0.007; OR 3.2, CI 1.27–8.33) [26]. These studies taken together demonstrate a growing body of evidence that TD is more common in men with urethral stricture disease. It is still, however, unclear if serum testosterone has a role in stricture pathogenesis.

5. Testosterontillskott och urinrörskärl

Allteftersom bevisen som stöder en koppling mellan lågt serumtestosteron och urinrörets vaskularitet växer, skiftade ansträngningarna mot att avgöra om urinrörets vaskularitet kunde förbättras med hormontillskott. Yura och kollegor [27] utvärderade först detta i en råttmodell. De delade in 24 Sprague Dawley-råttor i fyra grupper: icke-kastratkontroll, kastrera, kastrera med testosterontillskott och kastrera med östrogentillskott. De jämförde AR-, TIE-2- och CD31-uttryck mellan grupper. CD31 är en känslig markör för vaskulär vävnad. CD31 minskade hos kastrerade råttor jämfört med kontroller.

AR och TIE-2 upptäcktes inte i den kastrerade gruppen. Efter tillskott med testosteron ökade det totala antalet kärl, AR och TIE-2 signifikant. Testosteron återställde CD31 och AR uttryck till högre nivåer än icke-kastrat kontrollgruppen [27]. Östrogentillskott förbättrade CD31 men inte AR eller TIE-2 uttryck [27]. Dessa fynd visar att testosterontillskott återställer periuretral vaskularitet i en djurmodell.

Samma grupp bedömde sedan effekten av hormontillskott på urinrörets vävnad efter uretroplastik i en råttmodell [28]. De tilldelade 48 råttor till samma grupper (icke-kastratkontroll, kastrera, kastrera med testosterontillskott och kastrera med östrogentillskott). I varje grupp genomgick hälften av råttorna en uretroplastik av Heineke Mikulicz-stil. CD31-uttryck användes för att bedöma vävnadsvaskularitet och det ökade postoperativt i kontrollgruppen samt testosteron- och östrogenarmarna jämfört med kastratarmen. AR-uttryck minskade något hos dem som genomgick operation jämfört med ingen operation i testosterontillskottsarmen (5,21 procent mot 4,24 procent , p=0.042).

TIE{{0}}-uttrycket ökades i både kontrollen (0,43 procent mot 0,85 procent , p=0.0{{ 11}}1) och testosterontillskottskohort (0,20 procent vs 0,70 procent, p < 0,001) efter uretroplastik. De fann sedan att postoperativ CD31 var korrelerad med TIE-2 (r = 0.454, p < 0.001) och AR (r=0.561, p < 0.001) uttryck som tyder på ett mekanistiskt samband [ 28]. Det fascinerande arbetet av denna grupp visar att testosterontillskott inte bara förbättrar urinrörets vaskularitet utan det är också sant i en perioperativ miljö.

De föreslår också att postoperativ angiogenes är en androgendriven process. Råttorna som opererades hade ingen urinrörsförträngningssjukdom och det är fortfarande oklart hur urinrörets patologi skulle påverka dessa resultat. Tidigare arbete har visat att urethral strikturvävnad har minskat vaskulariteten [23], därför är det rimligt att tro att postoperativ angiogenes fortfarande skulle förbättras med androgentillskott. Dessutom var jämförelsegruppen inte bara TD, utan kastrat och det är möjligt att dessa resultat kanske inte extrapoleras till personer med mindre grad av TD.

6. Framtida riktningar

Under de senaste 5–6 åren har mycket lärt sig om testosteronets inverkan på urinrörets vaskularitet och striktursjukdom (Tabell 1, Ref [18,19,23–28]). Men det finns fortfarande mer arbete att göra eftersom detta framväxande område översätts till klinisk praxis. För det första är testosteronets roll i urinrörets strikturetiologi fortfarande oklart.

Finns det en direkt patogenes där lågt serumtestosteron skapar en ischemisk miljö som leder till urinrörsförträngningar hos män? Om så är fallet, vilken del av idiopatiska urinrörsförträngningar är sekundära till TD? Förhindrar TD och dålig urinrörsvaskularitet sårläkning efter en förolämpning från iatrogent trauma eller gränsöverskridande trauma? Om detta är sant, är då testosterontillskott skyddande mot urinrörsförträngning? För det andra är det viktigt att förstå om TD påverkar kirurgiska resultat. Det är troligt att återfall av urinrörsförträngning efter operation kan minskas genom att förbättra urinrörets vaskularitet och därefter sårläkning.

Vidare har sexuella biverkningar efter uretroplastik fått betydande uppmärksamhet i litteraturen och tros vara resultatet av vaskulära förolämpningar under operation. Rollen av transekterande vs icke-transekterande anastomotisk uretroplastik är ett mycket debatterat ämne inom rekonstruktiv urologi. Denna debatt fokuserar på fördelarna med att bevara den antegrade blodtillförseln till corpus spongiosum.

En nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie som jämförde excision och primär anastomos (EPA) och uretroplastik med urretroplastik med transplantat i munslemhinnan fann en högre grad av minskad ollonfyllning i EPA-gruppen [29]. När vi lär oss mer om testosteronets inverkan på uretroplastikresultat, kommer det att bli intressant att se om testosteron inte bara ändrar utfall utan också tillvägagångssätt för urethral rekonstruktion.

7. Slutsatser

Vaskularitet i urinröret och corpus spongiosum förmedlas genom androgenvägar. Vidare verkar det som om ett stort antal män med urethral striktursjukdom har TD. Tillskott med testosteron tycks förbättra urinrörets vaskularitet inom djurmodeller. När detta studieområde fortsätter att dyka upp kommer vi förhoppningsvis att lära oss mer om etiologier för urinrörsförträngning och testosteronets inverkan på kirurgiska resultat.

Referenser

[1] Attwater HL. Urethralförträngningens historia. British Journal of Urology. 1943; 15:39–51.

[2] Viers BR, Pagliara TJ, Rew CA, Folgosa Cooley L, Shiang CY, Scott JM, et al. Karakteristika för idiopatiska urinrörsförträngningar: en länk till avlägsna perinealt trauma? Urologi. 2017; 110: 228–233.

[3] Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Anterior urethral strikturer: etiologi och egenskaper. Urologi. 2005; 65: 1055-1058.

[4] Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century. Journal of Urology. 2009, 182: 983-987.

[5] Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC, et al. Manlig Urethral Stricture: American Uro Logical Association Guideline. Journal of Urology. 2017; 197: 182–190.

[6] Death AK, McGrath KC, Sader MA, Nakhla S, Jessup W, Handelsman DJ, et al. Dihydrotestosteron främjar uttryck av vaskulär celladhesionsmolekyl-1 i manliga mänskliga endotelceller via en nukleär faktor kappaB-beroende väg. Endokrinologi. 2004, 145: 1889–1897.

[7] Sieveking DP, Lim P, Chow RW, Dunn LL, Bao S, McGrath KC, et al. En könsspecifik roll för androgener i angiogenes. Journal of Experimental Medicine. 2010; 207: 345–352.

[8] Chen Y, Fu L, Han Y, Teng Y, Sun J, Xie R, et al. Testosteronersättningsterapi främjar angiogenes efter akut hjärtinfarkt genom att öka uttrycket av cytokinerna HIF-1a, SDF-1a och VEGF. European Journal of Pharmacology. 2012; 684: 116–124.

[9] Yucel S, Cavalcanti AG, Desouza A, Wang Z, Baskin LS. Effekten av östrogen och testosteron på urinrörssömmen hos den utvecklande manliga musgenitala tuberkeln. BJU International. 2003; 92: 1016-1021.

[10] Immergut M, Boldus R, Yannone E, Bunge R, Flocks R. Den lokala appliceringen av testosteronkräm på den prepubertala fallus. Journal of Urology. 1971, 105: 905-906.

[11] Husmann DA. Mikrocefalisk hypospadi – användningen av humant koriongonadotropin och testosteron före kirurgisk reparation. Journal of Urology. 1999, 162: 1440-1441.

[12] Kaya C, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. Effekten av dihydrotestosteron transdermal gel före primär hypospadikirurgi: en prospektiv, kontrollerad, randomiserad studie. Journal of Urology. 2008; 179: 684-688.

[13] Nerli RB, Koura A, Prabha V, Reddy M. Jämförelse av aktuellt kontra parenteralt testosteron hos barn med mikrocefalisk hypospadi. Pediatric Surgery International. 2009; 25: 57–59.

[14] Bastos AN, Oliveira LRS, Ferrarez CEPF, de Figueiredo AA, Favorito LA, Bastos Netto JM. Strukturell studie av förhuden vid hypospadi - ger lokal behandling med testosteron förändringar i förhuden vaskularisering? Journal of Urology. 2011; 185: 2474–2478.

[15] Gearhart JP, Linhard HR, Berkovitz GD, Jeffs RD, Brown TR. Androgenreceptornivåer och 5 alfa-reduktasaktiviteter i preputial hud och chordee-vävnad hos pojkar med isolerade hypospadier. Journal of Urology. 1988, 140: 1243-1246.

[16] Snodgrass W, Bush NC. Reoperativ uretroplastik efter misslyckad hypospadireparation: hur tidigare operation påverkar risken för ytterligare komplikationer. Journal of Pediatric Urology. 2017; 13: 289.e1–289.e6.

[17] Rynja SP, de Jong TPVM, Bosch JLHR, de Kort LMO. Testosteron före reparation av hypospadi: Postoperativ komplikationsfrekvens och långsiktiga kosmetiska resultat, penislängd och kroppshöjd. Journal of Pediatric Urology. 2018; 14: 31.e1–31.e8.

[18] Hofer MD, Morey AF, Sheth K, Tausch TJ, Siegel J, Cordon BH, et al. Låg testosteronnivå i serum predisponerar för artificiell erosion av sfinktermanschett i urinen. Urologi. 2016; 97: 245–249.

[19] Wolfe AR, Ortiz NM, Baumgarten AS, VanDyke ME, West ML, Dropkin BM, et al. De flesta män med erosion av artificiell sfinktermanschett har låga testosteronnivåer i serum. Neurourologi och urodynamik. 2021; 40: 1035-1041.

[20] Hoy NY, Rourke KF. Artificiell urinsfinkterutfall i den "bräckliga urinröret". Urologi. 2015; 86: 618–624.

[21] Raj GV, Peterson AC, Toh KL, Webster GD. Resultat efter revisioner och sekundär implantation av den konstgjorda urinsfinktern. Journal of Urology. 2005; 173: 1242-1245.

[22] Walsh IK, Williams SG, Mahendra V, Nambirajan T, Stone AR. Konstgjord urinsfinkterimplantation hos den bestrålade patienten: säkerhet, effekt och tillfredsställelse. BJU internationell. 2002; 89: 364-368.

[23] Hofer MD, Kapur P, Cordon BH, Hamoun F, Russell D, Scott JM, et al. Minskad periurethral vascularitet via en androgenreceptormedierad process: Pilotstudie i urethral strikturvävnad. Urologi. 2017; 105: 175–180.

[24] Levy A, Browne B, Fredrick A, Stensland K, Bennett J, Sullivan T, et al. Insikter i patofysiologin för urinvägsförträngningssjukdom på grund av Lichen Sclerosus: Jämförelse av patologiska markörer i Lichen Sclerosus-inducerade förträngningar vs nonlichen Sclerosus-inducerad striktur. Journal of Urology. 2019; 201: 1158–1162.

[25] Spencer J, Mahon J, Daugherty M, Chang-Kit L, Blakely S, McCullough A, et al. Hypoandrogenism är utbredd hos män med urinrörsförträngning och är associerad med längre förträngningar. Urologi. 2018; 114: 218–223.

[26] Sabio Bonilla A, Jimenez A, Vila BP, Vicente Prados FJ, Puche SI. Lågt serumtestosteron är betydligt vanligare hos patienter som diagnostiserats med främre urinrörsförträngning. En fallkontrollstudie. Journal of Urology. 2021; 206: E23–E24.

[27] Yura EM, Bury MI, Chan Y, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Reversering av urinrörshypovaskularitet genom testosteron och östrogentillskott. Urologi. 2020; 146: 242–247.

[28] Yura Gerbie E, Bury MI, Chan YY, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Testosteron- och östrogentillskott i en hypogonadal miljö förbättrar postoperativ angiogenes. Urologi. 2021; 152: 9.e1–9.e6.

[29] Nilsen OJ, Holm HV, Ekerhult TO, Lindqvist K, Grabowska B, Persson B, et al. Att transektera eller inte transektera: Resultat från den skandinaviska uretroplastikstudien, en randomiserad multicenterstudie av bulbar uretroplastik som jämför excision och primär anastomos kontra buckal mukosal transplantation. Europeisk urologi. 2022. (under press)