Sexuella funktioner hos individer med inflammatoriska tarmsjukdomar

Abstrakt

Problem med intimitet och sexualitet är ett av de största problemen för patienter med inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD). Många symtom, komplikationer och konsekvenser av dessa störningar kommer sannolikt att påverka kroppsuppfattning, intimitet och sexuell funktion. Dessutom rapporteras humörstörningar, särskilt depression, som är en stor riskfaktor för sexuella dysfunktioner, vara vanliga vid kroniska sjukdomar som IBD.

Klicka för att cistanche tubulosa pulver för sexuell förmåga

Men trots denna uppenbara relevans behandlas sexuella problem sällan i den kliniska behandlingen av patienter med IBD. Denna recension syftade till att diskutera sexuella problem hos personer med IBD

Introduktion

Kroniska sjukdomar som inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) påverkar livskvaliteten (QoL) negativt [1]. Ulcerös kolit (UC) och Crohns sjukdom (CD), två huvudtyper av IBD, drabbar vanligtvis ungdomar eller unga vuxna och kännetecknas av ett kroniskt remitterande förlopp [2]. Eftersom sexualitet är en viktig bestämningsfaktor för livskvalitet, särskilt hos unga patienter, är problem relaterade till sexuella funktioner och intimitet bland de framträdande problemen hos individer med inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) [3, 4].

Enligt data är frekvensen av sexuell dysfunktion hos patienter med IBD 45 procent till 60 procent hos kvinnor och 15 procent till 25 procent hos män, vilket är högre än i den allmänna befolkningen (dvs. 30 procent och 5 procent hos kvinnor och män, respektive) [5, 6].

Forskning visar att patienter med CD eller UC löper ökad risk att utveckla ångest och/eller depression, samt andra psykologiska tillstånd [7, 8]. Dessutom förvärras svårighetsgraden av psykologiska symtom med sjukdomsutbrott, och båda är associerade med sämre livskvalitet [9, 10]. Dessutom tyder publicerade data på att IBD-patienter upplever oro för kroppsuppfattning, minskad libido, sexuella svårigheter och problem med interpersonella och/eller familjerelationer [11–13].

En europeisk undersökning har visat att 40 procent av IBD-patienterna rapporterade att deras sjukdom hindrade dem från att fortsätta en intim relation [14]. Enligt tillgängliga data har kvinnliga patienter, jämfört med män, minskad libido, och deras sexuella tillfredsställelse minskar efter IBD-diagnos [15].

Både män och kvinnor med IBD visar signifikant lägre poäng i frågeformulär om sexuell funktion jämfört med kontroller. Oberoende prediktorer för sexuell dysfunktion hos IBD-patienter var kortikosteroider som används av kvinnor, användning av biologiska medel, depression och diabetes hos män. Patienter rapporterade frekventa problem med sin kroppsuppfattning, ofta påverkade av operationsärr, och smalhet [16]. Knowles et al. syftade till att karakterisera sambanden mellan sjukdomsuppfattningar, kroppsuppfattning och självmedvetenhet, sexuellt liv, ångest och depression samt äktenskaps- och familjefunktioner hos patienter med IBD.

Författarna fann en negativ inverkan av patientens IBD-relaterade sjukdomsuppfattningar på ångest och depression samt psykologisk komorbiditet om sexuell hälsa, relationssvårigheter och familjefunktion. Sexuell tillfredsställelse korrelerade negativt med depression, ångest, sexuella problem och sjukdomsuppfattningar.

Dessutom hade sexuella störningar, kroppsuppfattning och självmedvetenhet under intimitet ett starkt samband med sjukdomsuppfattning, ångest och depression [17]. Ett amerikanskt team utvärderade patientrapporterade intresse för sexuell aktivitet och tillfredsställelse med sexlivet hos en stor kohort av IBD-patienter. Författarna rapporterade att äldre ålder, sjukdomsaktivitet, depression, ångest och smärta var associerade med lägre intresse och tillfredsställelse, vilket ledde till sänkt IBD-specifik livskvalitet.

Dessutom fann man att personer med IBD hade liknande nivåer av sexuellt intresse men minskad sexuell tillfredsställelse jämfört med den allmänna befolkningen [18]. I en studie av Timmer et al. som involverade en stor kvinnlig IBD-kohort (336 patienter, 219 med CD), fann man att 63 procent av deltagarna upplevde en minskning av sexuell aktivitet och 17 procent av dem var inte sexuellt aktiva vid den tiden. Depression visade sig vara den starkaste bestämningsfaktorn för sexuella problem [19]. Annan forskning av detta team, denna gång på en manlig kohort (280 män, 170 med CD), gav bevis för den negativa effekten av IBD på sexuell hälsa.

Författarna fann att sexuell aktivitet var låg: 19 procent var inte sexuellt aktiva, 12 procent hade inget intresse av sex, 10 procent hade inte haft sin sexuella upplevelse och 9 procent av de 65 sexuellt aktiva rapporterade erektila problem. Liksom den tidigare nämnda studien var depression starkast förknippad med erektionsdysfunktion, orgasmiska problem och minskad sexuell lust och sexuell tillfredsställelse [20].

Baserat på dessa fynd drog Timmer slutsatsen att psykologiska problem, särskilt humör, hade större inverkan på sexuell funktion än sjukdomsspecifika faktorer. Trots denna uppenbara relevans och bevis för att sexuellt liv är en viktig faktor i patienternas livskvalitet, behandlas sexuella problem sällan i den kliniska behandlingen av individer med IBD. Därför syftar denna recension till att diskutera sexualitet vid IBD, specifikt för kvinnliga och manliga patienter.

Sexuella problem hos kvinnliga patienter med IBD

Litteraturen tillhandahåller motstridiga data om sexualitet hos kvinnor med IBD, men majoriteten av dem indikerar sin försämrade sexuella funktion jämfört med friska kontroller [21]. Shmidt et al. genomförde en longitudinell studie av sexualitet hos kvinnor med nydiagnostiserad IBD, och de fann att nästan alla deltagare upplevde sexuell dysfunktion som inte förbättrades med tiden trots förbättring av den totala sjukdomsaktiviteten [22].

Dessa observationer är inte förvånande, eftersom data visar att nedstämdhet, inte själva sjukdomen, är den viktigaste faktorn förknippad med nedsatt sexuell funktion vid IBD, oavsett kön [2]. Perez-Rodriguea et al. beskrev sexuell funktion hos kvinnliga Puerto Rico-patienter med IBD. Författarna fann att sexualiteten minskade med åldern (p=0.001). Domänerna excitation, smörjning, orgasm och tillfredsställelse påverkades mest negativt (p < 0,05) av stigande ålder. Multivariat analys bekräftade effekten av ålder på excitation, smörjning, orgasm och smärta [23]. Dessa data överensstämmer med den allmänna observationen för den friska befolkningen att sexuell funktion minskar med åldern [24].

En dansk grupp undersökte sexuell funktion i en stor befolkningsbaserad kohort bestående av 38,011 kvinnor inklusive 196 (0,5 procent) med CD och 409 (1,1 procent) med UC. Jämfört med kvinnor utan IBD hade kvinnor med UC inte signifikant nedsatt sexuell funktion, medan kvinnor med CD hade svårare att uppnå orgasm (adjusted odds ratio (aOR)=1.53; 95 procent konfidensintervall (CI): 1,02 –2.30), ökad dyspareuni (aOR = 1.71; 95 procent CI: 1.11–2.63) och djup dyspareuni (aOR = 2.00; 95 procent CI: 1.24–3.22) .

Risken för svårigheter att uppnå orgasm och djup dyspareuni ökade ytterligare inom 2 år efter en IBD-relaterad kontakt/besök (aOR = 1.81; 95 procent CI: 1.11–2.95; och aOR=2.37 ; 95 procent KI: 1,34–4,19) [25]. Dessa resultat är intressanta eftersom hittills inget samband mellan IBD-typ och sexuell funktion har rapporterats. Data visar att subjektiva känslor av attraktionskraft, femininitet och tillfredsställelse med det kroppsliga utseendet också försämras hos kvinnliga IBD-patienter med aktiv sjukdom [26].

Fertilitet och graviditet är betydande problem, särskilt för unga patienter. Även om data visar att fertiliteten inte påverkas av sjukdomen och att den är jämförbar med den allmänna befolkningen, observeras en reducerad födelsetal hos patienter med IBD [27]. Detta kan bero på patienters frivilliga barnlöshet orsakad av deras rädsla [28]. Många kvinnliga patienter är rädda för graviditetens möjliga påverkan på sjukdomsförloppet.

De oroar sig också för potentiella konsekvenser för fostret, relaterade till både själva sjukdomen och de mediciner de tar [29]. Därför bör detta problem åtgärdas ordentligt av patienterna. Majoriteten av de läkemedel som används vid IBD-behandling, förutom vissa immunsuppressiva medel (t.ex. metotrexat – MTX, mykofenolatmofetil, talidomid), anses vara säkra under graviditet [30].

Enligt European Crohns and Colitis Organizations (ECCO) riktlinjer ska kvinnliga patienter med IBD planera sin graviditet under remissionsfasen, och underhållsbehandling bör utföras före insemination och under hela graviditeten [31]. Regelbundna kontrollbesök före befruktningen, under graviditeten och efter förlossningen minskar risken för patienten och fostret och eliminerar onödig rädsla [32, 33].

Sexuella problem hos manliga patienter med IBD

Hälften av patienterna med IBD är män, men mindre uppmärksamhet har ägnats åt deras sexuella funktion trots högre frekvens av sexuell dysfunktion och infertilitet jämfört med den allmänna befolkningen [34]. O'Toole et al. sammanfattad tillgänglig litteratur om sexuell funktion hos manliga patienter med IBD. Rapporterade frekvenser av sexuell dysfunktion hos manliga IBD-patienter varierade från 10 procent till 50 procent. Mellan 33 procent och 50 procent av patienterna rapporterade att sexuell lust och tillfredsställelse försämrades efter IBD-diagnosen.

Hälften av de sexuellt inaktiva patienterna tillskrev sin brist på samlag till deras underliggande IBD. Ett slående fynd var att sjukdomsaktivitet var starkt relaterad till nedsatt psykologisk funktion, och den mest konsekvent rapporterade riskfaktorn för sexuella problem hos IBD-patienter var samexisterande humörstörningar. Hypogonadism visade sig vara en av komplikationerna av IBD och dess behandlingar [35]. Återigen visade sig deprimerat humör ha störst inflytande på sexuell funktion vid IBD, oavsett kön.

En studie av Domislovic et al. visade att förekomsten av sexuell dysfunktion hos män med IBD var 18 procent, medan erektil dysfunktion rapporterades av 30,3 procent av dessa patienter. Båda problemen var högst bland 21–30-åringar och ökade efter 51 års ålder. I multivariat analys var signifikanta prediktorer för sexuella problem hos män CD-fenotyp, sjukdomslängd och den känslomässiga domänen i QoL-enkäten (IBDQ), medan depression, känslomässiga och tarmdomäner i IBDQ var starkt associerade med erektil dysfunktion [36] .

I likhet med en studie på kvinnliga patienter var CD (inte UC) associerad med sexuell dysfunktion. Detta fynd kräver ytterligare utredning. Shmidt et al. syftade till att beskriva sexuell funktion vid baslinjen och över tid och att identifiera faktorer associerade med sexuell dysfunktion hos män med IBD. De rapporterade att vid baslinjen hade 39 procent av männen global sexuell dysfunktion och 94 procent hade erektil dysfunktion. Oberoende faktorer associerade med erektil dysfunktion var högre ålder och lägre sammanfattning av fysiska och mentala komponenter i Short Form Health Survey (SF-36) [37].

En koreansk studie granskade sambandet mellan manlig sexuell funktion och operation, medicinering, livsstilsvanor som alkohol- och tobaksanvändning, näringsstatus och psykologiska faktorer hos män med IBD. Denna metanalys visade att 5-ASA och MTX bör avbrytas före befruktningen, om möjligt. Ingen studie har rapporterat signifikanta negativa effekter på graviditetsresultat i samband med användning av kirurgi och mediciner inklusive azatioprin (AZA), steroider och biologiska medel.

Dessutom har denna granskning visat att avbrytande av alkohol- och tobaksbruk och förbättrad näringsstatus samt mental hälsa hjälper till att kontrollera sjukdomen och förbättra patienternas livskvalitet [38]. Fertiliteten hos manliga patienter med IBD är generellt oförändrad, men bölder och perianala fistlar kan skada erektion och utlösning [39]. Läkemedel som används vid IBD, såsom sulfasalazin och MTX, orsakar potentiellt reversibel oligospermi (som försvinner 2–3 månader efter drogabstinens) hos cirka 80–90 procent av männen [40].

Denna störning orsakas dock av sulfapyridin (en metabolit av sulfasalazin), som kan undvikas genom att ersätta sulfasalazin med ett annat 5-ASA-medel (t.ex. mesalazin) minst 2–3 månader före planerad befruktning. Djurstudier och några kliniska prövningar har visat reversibel oligospermi under MTX-behandling; därför rekommenderar vissa författare befruktning 3–6 månader efter MTX-uttag [41].

Data visar att AZA är säkert, och därför rekommenderas inte avbrytande av behandling med AZA eller 6-merkaptopurin hos manliga patienter i reproduktiv ålder [42]. Att avbryta dessa läkemedel 3 månader före befruktning kan dock övervägas [3, 43, 44].

Slutsatser

Många studier har visat att sexuell funktion är ett viktigt problem hos patienter med IBD, och det har visat sig att förekomsten av sexuell dysfunktion vid IBD är högre än i den allmänna befolkningen. Etiologin för försämring av patienternas sexuella funktion är multifaktoriell – biologiska, psykosociala och sjukdomsspecifika faktorer är inblandade.

Men humörstörningar, särskilt depression, verkar vara den viktigaste faktorn som påverkar patienternas sexuella funktion. För närvarande finns det inga formella rekommendationer om hur man hanterar sexuell dysfunktion hos IBD-patienter. Ändå bör läkare vara medvetna om dem och försöka lösa detta problem på rätt sätt, eftersom sexuell funktion är en av de viktigaste faktorerna för patienternas livskvalitet.

Referenser

1Hauser W, Janke KH, Klump B, Hinz A. Ångest och depression hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom: jämförelser med patienter med kronisk leversjukdom och den allmänna befolkningen Inflamm Bowel Dis 2011; 17: 621-32.

2. Timmer A, Bauer A, Dignass A, Rogler G. Sexuell funktion hos personer med inflammatorisk tarmsjukdom: en undersökning med matchade kontroller. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 87-94.

3. Pizzi LT, Weston CM, Goldfarb NI, et al. Inverkan av kroniska tillstånd på livskvalitet hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 47-52.

4. Lix LM, Graff LA, Walker JR, et al. En longitudinell studie av livskvalitet och psykologisk funktion för aktiva, fluktuerande och inaktiva sjukdomsmönster vid inflammatorisk tarmsjukdom. Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 1575-84.

5. Bel LG, Vollebregt AM, Van der Meulen-de Jong AE, et al. Sexuella dysfunktioner hos män och kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom: påverkan av IBD-relaterade kliniska faktorer och depression på sexuell funktion. J Sex Med 2015; 12: 1557-67.

6. Witting K, Santtila P, Varjonen M, et al. Kvinnlig sexuell dysfunktion, sexuell ångest och kompatibilitet med partner. J Sex Med 2008; 5: 2587-99.

7. Farrokhyar F, Marshall JK, Easterbrook B, Irvine EJ. Funktionella gastrointestinala störningar och humörstörningar hos patienter med inaktiv inflammatorisk tarmsjukdom: prevalens och påverkan på hälsan. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 38-46.

8. Bel LG, Vollebregt AM, Van der Meulen-de Jong AE, et al. Sexuella dysfunktioner hos män och kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom: påverkan av IBD-relaterade kliniska faktorer och depression på sexuell funktion. J Sex Med 2015; 12: 1557-67.

9. Peyrin-Biroulet L. Vad är patientens perspektiv: hur viktiga är patientrapporterade utfall, livskvalitet och funktionsnedsättning? Dig Dis 2010; 28: 463-71.

10. Ghosh S, Mitchell R. Inverkan av inflammatorisk tarmsjukdom på livskvalitet: resultat från European Federation of Crohns and Ulcerative Colitis Associations [EFCCA] patientundersökning. J Crohns kolit 2007; 1: 10-20.

11. Trachter AB, Rogers AI, Leiblum SR. Inflammatorisk tarmsjukdom hos kvinnor: inverkan på relation och sexuell hälsa. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 413-21.

12. Muller KR, Prosser R, Bampton P, et al. Kvinnligt kön och kirurgi försämrar relationer, kroppsuppfattning och sexualitet vid inflammatorisk tarmsjukdom: patientens uppfattningar. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 657-63.

13. Trachter AB, Rogers AI, Leiblum SR. Inflammatorisk tarmsjukdom hos kvinnor: inverkan på relation och sexuell hälsa. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 413-21.

14. Wilson BS, Lönnfors S, Vermeire S, et al. Den verkliga effekten av IBD. Europeisk Crohns och ulcerös kolit patientliv. IMPACT Survey 2010; 12. https://impactsurvey.org/

15. Salonia A, Castagna G, Saccà A, et al. Är erektil dysfunktion en tillförlitlig bild av allmänt manligt hälsotillstånd? Fallet för domänen International Index of Erectile Function-Erectile Function. J Sex Med 2012; 9: 2708-15.

16. Szydlarska D, Jakubowska A, Rydzewska G. Bedömning av sexuell dysfunktion hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Gastroenterology Rev 2019; 14: 104-8.

17. Knowles SR, Gass C, Macrae F. Sjukdomsuppfattningar i IBD påverkar psykologisk status, sexuell hälsa och tillfredsställelse, kroppsuppfattning och relationell funktion: en preliminär utforskning med hjälp av strukturell ekvationsmodellering. J Crohns kolit 2013; 7: e344-50.

18. Eluri S, Cross RK, Martin C, et al. Inflammatoriska tarmsjukdomar kan negativt påverka domäner av sexuell funktion såsom tillfredsställelse med sexlivet. Dig Dis Sci 2018; 63: 1572-82.

19. Timmer A, Bauer A, Kemptner D, et al. Determinanter för kvinnlig sexuell funktion vid inflammatorisk tarmsjukdom: en undersökningsbaserad tvärsnittsanalys. BMC Gastroenterol 2008; 8:45.

20. Timmer A, Bauer A, Kemptner D, et al. Determinanter för manlig sexuell funktion vid inflammatorisk tarmsjukdom: en undersökningsbaserad tvärsnittsanalys hos 280 män. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 1236-43.

21. Mantzouranis G, Fafliora E, Glanztounis G, et al. Inflammatorisk tarmsjukdom och sexuell funktion hos manliga och kvinnliga patienter: en uppdatering om bevis under de senaste tio åren. J Crohns kolit 2015; 9: 1160-8.

22. Shmidt E, Suárez-Fariñas M, Mallette M, et al. En longitudinell studie av sexuell funktion hos kvinnor med nydiagnostiserad inflammatorisk tarmsjukdom. Inflamm Bowel Dis 2019; 25: 1262-70.

23. Pérez-Rodríguez PK, Marqués-Lespier JM, Ortiz A, et al. Sexuell dysfunktion hos Puerto Rico kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom. PR Health Sci J 2020; 39: 243-8.

24. Heath H. Sexualitet och sexuell intimitet senare i livet. Sjuksköterskor Äldre 2019; 31: 40-8.

25. Nøhr EA, Nielsen J, Nørgård BM, Friedman S. Sexuell hälsa hos kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom i den danska nationella födelsekohorten. J Crohns kolit 2020; 14: 1082-9.

26. Marín L, Mañosa M, Garcia-Planella E, et al. Sexuell funktion och patienternas uppfattningar vid inflammatorisk tarmsjukdom: en fallkontrollundersökning. J Gastroenterol 2013; 48: 713-20.

27. Heetun ZS, Byrnes C, Neary P, O'Morain C. Recensionsartikel: reproduktion hos patienten med inflammatorisk tarmsjukdom. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 513-33.

28. Marri SR, Ahn C, Buchman AL. Frivillig barnlöshet ökar hos kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 591-9.

29. Gawron LM, Goldberger AR, Gawron AJ, et al. Sjukdomsrelaterade graviditetsbekymmer och reproduktionsplanering hos kvinnor med inflammatoriska tarmsjukdomar. J Fam Plann Reprod Health Care 2015; 41: 272-7.

30. Dubinsky M, Abraham B, Mahadevan U. Hantering av IBD-patienten under graviditeten. Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 1736-50.

31. van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al. Den andra europeiska bevisbaserade konsensus om reproduktion och graviditet vid inflammatorisk tarmsjukdom. J Crohns kolit 2015; 9: 107-24.

32. Munkholm P. Graviditet, fertilitet och sjukdomsförlopp hos patienter med Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Eur J Intern Med 2000; 11: 215-21.

33. Szymańska E, Kisielewski R, Kierkuś J. Reproduktion och graviditet vid inflammatorisk tarmsjukdom – hantering och behandling baserad på gällande riktlinjer. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021; 50: 101777.

34. Hammami MB, Mahadevan U. Män med inflammatorisk tarmsjukdom: sexuell funktion, fertilitet, läkemedelssäkerhet och prostatacancer. Am J Gastroenterol 2020; 115: 526-34.

35. O'Toole A, Winter D, Friedman. Granskningsartikel: den psykosexuella effekten av inflammatorisk tarmsjukdom hos manliga patienter. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1085-94.

36. Domislovic V, Brinar M, Cukovic-Cavka S, et al. Prevalens, prediktorer och åldersrelaterad sexuell och erektil dysfunktion hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom: en tertiär centerupplevelse. Int J Clin Pract 2021; 75: e14486.

37. Shmidt E, Suárez-Fariñas M, Mallette M, et al. Erektil dysfunktion är mycket utbredd hos män med nydiagnostiserad inflammatorisk tarmsjukdom. Inflamm Bowel Dis 2019; 25: 1408-16.

38. Park YE, Kim TO. sexuell dysfunktion och fertilitetsproblem hos män med inflammatorisk tarmsjukdom. World J Mens Health 2020; 38: 285-97.

39. Allocca M, Gilardi D, Fiorino G, et al. Sexuella och reproduktiva problem och inflammatorisk tarmsjukdom: ett försummat ämne hos män. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30: 316-22.

40. Feagins LA, Kane SV. Sexuella och reproduktiva problem för män med inflammatorisk tarmsjukdom. Am J Gastroenterol 2009; 104: 768-73.

41. Banerjee A, Scarpa M, Pathak S, et al. Inflammatoriska tarmsjukdomsterapier påverkar fertiliteten negativt hos män - en systematisk översikt och metaanalys. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2019; 19: 959-74.

42. Plauborg AV, Hansen AV, Garne E. Användning av azatioprin och kortikosteroider under graviditet och födselresultat hos kvinnor med diagnosen inflammatorisk tarmsjukdom. Födelseskador Res A Clin Mol Teratol 2016; 106: 494-9

43. Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C, et al. IBD i Pregnancy Consensus Group; Canadian Association of Gastroenterology. Toronto Consensus Statements för hantering av inflammatorisk tarmsjukdom under graviditet. Gastroenterologi 2016; 150: 734-57.

44. Sands K, Jansen R, Zaslau S, Greenwald D. Översynsartikel: säkerheten för terapeutiska läkemedel hos manliga patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som önskar bli gravid. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 821-34.

Marta Kotkowicz-Szczur1, Edyta Szymańska1, Rafał Kisielewski2, Jarosław Kierkuś1

1 Institutionen för gastroenterologi, hepatologi, ätstörningar och pediatrik, The Children's Memorial Health Institute, Warszawa, Polen

2 Institutionen för gynekologisk onkologi, Onkologicentrum, Bialystok, Polen