Sambandet mellan IgG4-RD-relaterad njursjukdom och vaskulitisk neuropati

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer och Isabelle Ayoub

Abstrakt

IgG4-relaterad sjukdom är ett immunmedierat systemiskt inflammatoriskt tillstånd som kännetecknas av vävnadsinfiltration av lgG4-positiva plasmaceller och förhöjda serumkoncentrationer av IgG4. Perifer neuropati är en atypisk manifestation av denna sjukdom. Vi beskriver ett ovanligt fall avvaskulitisk neuropatihos en patient medIgG4-relateradnjursjukdom. En 55-årig kvinna fick svaghet i höger ben som utvecklades till bilateral svaghet i benen, smärta och domningar i benen och försämrad gång. Hon utvärderades tidigare för viktminskning och anemi med en datortomografi av buken på grund av oro för malignitet. Onormal förstärkning avnjurarsågs, och laboratoriearbete upp ochnjurebiopsi överensstämde medIgG4-relaterad sjukdom. Myeloperoxidas antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar var också positiva. I kombination med patientens asymmetriska bensvaghet och smärtsamma neuropati väckte detta oro för vaskulit. Sural nervbiopsi bekräftadvaskulitisk neuropati. Nyligen genomförda studier har visat en överlappning i de kliniska egenskaperna hosIgG4-relaterad sjukdom och de antineutrofila cytoplasmatiska antikroppsassocierade vaskulitiderna, som är kända för att orsakavaskulitisk neuropati. Kliniker bör erkänna denna förening, ochIgG4-relaterad sjukdom bör beaktas i differentialdiagnosen hos patienter med perifer neuropati i rätt klinisk kontext.

Klicka för att cistanche UK för njure

Introduktion

IgG4-relaterad sjukdom (IgG4-RD) är ett immunmedierat systemiskt inflammatoriskt tillstånd som kännetecknas av fibros ochIgG4-positiv plasmacellinfiltration av påverkade vävnader och är ofta associerad med förhöjda serum-lgG4-koncentrationer. Först beskrevs hos patienter med autoimmun pankreatit, har det sedan dess visat sig påverka flera organ inklusivenjurar, aorta, tårkörtlar och spottkörtlar [1]. Neurologisk involvering är mindre vanlig och manifesterar sig vanligtvis som pachymeningit eller hypofysit. Perifer neuropati har rapporterats även om det är en sällsynt manifestation [2]. Vi beskriver en patient med en initial diagnos avIgG4-relateradnjuresjukdom(IgG4-RKD) som uppvisade smärtsam perifer neuropati och visade sig havaskulitisk neuropatipå sural nervbiopsi.

Fallbeskrivning

En 55-årig kvinna med en historia av allergisk rinit och astma fick svaghet i höger ben, som sedan utvecklades till bilateral bensvaghet. Hon rapporterade 14 kg av oavsiktlig viktminskning under det senaste året, och laboratorieutvärdering avslöjade järnbristanemi. Detta gällde malignitet och föranledd datortomografi av buken som visade bilateral förstoring avnjurarmed heterogen kontrastförbättring och förlust av normal kortikomedullär differentiering.Njurebiopsi visade storiform fibros och plasmacellrik interstitiell inflammation medIgG4immunfärgning som visar kluster avIgG4-positiva plasmaceller (Figur 1), vilket tyder påIgG4-RKD. Serumkreatinin var 1,1 mg/dL. Det fanns inget protein eller aktivt sediment i urinen. Ytterligare laboratorieutvärdering (sammanfattad i tabell 1) var anmärkningsvärd för serumIgG4nivå på 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), IgE-nivå på 1 309,7 IE/mL(1.5-165,3IU/ml), erytrocytsedimentationshastighet (ESR) på 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Figur 1. Datortomografi av buk- och njurbiopsi.A: CT-skanning av buken med joderad kontrast som visar asymmetrisk förstoring av vänster njure, med heterogen kontrastförbättring och förlust av normal kortikomedullär differentiering bilateralt. Liknande fynd fanns i höger njure men i mindre grad. B: Njurbiopsi som visar fokalt accentuerade lymfoplasmacytiska inflammatoriska infiltrat med storform fibros på hematoxylin och eosinfärgning vid × 10 förstoring, med (C)IgG4-positiva plasmaceller (pilspetsar) markerade på immunhistokemisk färgning förIgG4på formalinfixerad paraffininbäddad vävnadssektion vid × 20 förstoring.

Patienten sågs därefter på neurologkliniken innan immunsuppressiv behandling påbörjades. Vid det här laget hade hennes bensvaghet varit närvarande i 8 månader, och hon rapporterade också 6 månader av brännande smärta och domningar i hennes nedre extremiteter. Undersökningen noterades för bilateral svaghet i fotledsdorsalflexion och plantarflexion, förlust av nålstick och vibrationskänsla distalt till fotlederna och en trevande gång. Elektrodiagnostisk testning visade en längdberoende sensorimotorisk axonal polyneuropati. Med tanke på det initialt asymmetriska mönstret av bensvaghet, svårighetsgraden av hennes smärta och positiva MPO-ANCA, fanns det oro förvaskulitisk neuropati.

Tabell 1. Relevanta laboratorieresultat

Biopsi av den vänstra suralisnerven gjordes, som visade allvarlig myeliniserad och omyeliniserad fiberförlust i alla fascikler, ett rekanaliserat epineurialt blodkärl och täta perineuriala mononukleära cellinfiltrat, i enlighet medvaskulitisk neuropati. IgG4immunhistokemisk färgning visade ett fåtal spriddaIgG4-positiva plasmaceller (Figur 2). Baseline positron emission tomography (PET)-skanning för utvärdering av ytterligare organinblandning godkändes inte av patientens försäkringsbolag.

Tabell 2. Läropunkter.

Patienten behandlades med prednison 40 mg dagligen och hade upphörande av neuropatisk smärta och förbättrad gång inom 4 veckor. Prednison minskade under en 6-månadersperiod. Hon fick också IV-immunoglobulin 0,5 g/kg/dag i 4 doser sedan 0,4 g/kg per vecka i 8 veckor, följt av rituximab 1 g var 6:e ​​månad. Efterföljande undersökning visade förbättring av styrka i nedre extremiteter och normal gång. Vid 6 månaders terapi, serumIgG4nivå normaliserad till 57,1 mg/dL, IgE-nivån minskade till 283 IE/mL och ESR normaliserades till 25 mm/h. Hennes njurfunktion förblev normal.

Figur 2. Sural nervbiopsi.A: 1-mikron plastinbäddade sektioner som visar ett rekanaliserat kärl i epineurium och två fascikler som visar (B) allvarlig fiberförlust och (C) acellularitet/fibros i endoneurium. D: Nyfrusen nerv som visar inflammation i perineurium i 1 fascikel och (E) ett tilltäppt rekanaliserat kärl med några perivaskulära mononukleära celler. F: Immunhistokemisk färgning förIgG4som visarIgG4-positiva celler (pilspetsar) vid × 20 förstoring, med (G) × 40 förstoring av samma fokus.

Diskussion

Patientens kombination av histopatologiska fynd, radiografiska fynd och förhöjt serumIgG4nivå uppfyller kriterierna för definitivIgG4-RD baserad på föreslagna omfattande diagnostiska kriterier samt organspecifika diagnostiska kriterier förIgG4-relaterad njursjukdom[3,4].Vaskulitisk neuropatiär ett atypiskt inslag iIgG4-RD. Aortit kan ses, men inflammation i mindre artärer ansågs tidigare vara sällsynt [1]. Men det finns en växande mängd litteratur som visar samförekomsten avIgG4-RD och vaskulit, med eller utan neuropati.

ANCA-associerade vaskulitider (AAV), som inkluderar mikroskopisk polyangit (MPA), eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA) och granulomatosis med polyangit (GPA), är systemiska vaskulitider som vanligtvis förknippas med neuropati som kan ha kliniska egenskaper som liknar demIgG4-RD, och bör beaktas vid differentialdiagnos avIgG4-RD [5]. Nyligen genomförda studier tyder på att likheterna sträcker sig bortom delade kliniska egenskaper och har visat ANCA-positivitet hos patienter medIgG4-RD, histopatologiska och serologiska egenskaper hosIgG4-RD hos patienter med AAV och patienter som diagnostiserats med bådaIgG4-RD och AAV samtidigt [5 6,7,8].

I en studie undersökte forskarna suralnervbiopsiprover av 149 patienter med neuropati som hade kluster av inflammatoriska celler på histopatologi.29 patienter hadeIgG4-positiv cellinfltation på histopatologi, varav 20 också hade förhöjt serumIgG4nivåer.23 av de 29 patienterna diagnostiserades tidigare med en primärvaskulitisk neuropatisåsom MPA eller EGPA [5].

En annan fallrapport beskrev en patient som diagnostiserades med EGPA i samband med multipla mononeuropatier och purpura, med hudbiopsi som visade leukocytoklastisk vaskulit. Patienten hade också förstorade tårkörtlar och submandibulära körtlar och diagnostiserades samtidigt med Mikulicz sjukdom, en manifestation avIgG4-RD [6]. Andra studier har beskrivit patienter som uppfyller kriterierna för bådaIgG4-RD och AAV i frånvaro av perifer nervpåverkan [7,8].

Slutsats

Relationen mellanIgG4-RD ochvaskulitisk neuropatihar ännu inte helt avgränsats. Patienten i detta fall uppfyllde kriterier för definitivaIgG4-RD,och hade också envaskulitisk neuropatimed positiv MPO-ANCA. Läkare bör inse möjligheten av denna samtidiga förekomst och förstå att positiv ANCA inte utesluter en diagnos avlgG4-RD, och likaså ett förhöjt serumIgG4nivå utesluter inte en diagnos av AAV. För övrigt,IgG4-RD bör beaktas vid differentialdiagnostik hos patienter med perifer neuropati och tecken på systemisk inflammatorisk sjukdom.

Referenser

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-relaterad sjukdom.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-relaterad sjukdom i det centrala och perifera nervsystemet. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Omfattande diagnostiska kriterier förIgG4-relaterad sjukdom (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Förslag till diagnostiska kriterier förIgG4-relaterad njursjukdom. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G4-relaterade patologiska egenskaper i inflammatoriska neuropatier. Neurologi. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss syndrom samtidigt med kronisk symmetrisk dacryoad-enit som tyder på Mikulicz sjukdom. Praktikant Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D,Carlotti A, Mouthon L, et al;French Vasculitis Study Group. Antineutrofila cytoplasmatiska antikroppsassocierade vaskulitider ochIgG4-relaterad sjukdom: Ett nytt överlappningssyndrom. Autoimmun Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofil cytoplasmisk antikropp positivitet ilgG4-relaterad sjukdom: En fallrapport och genomgång av litteraturen. Medicin (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed