Psykoterapins roll i vården av patienter med myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom

Abstrakt:Myalgisk encefalomyelit/kronisk trötthet (ME/CFS) är en postinfektiös, kronisk sjukdom som kan leda till allvarlig funktionsnedsättning och till och med total funktionsnedsättning. Även om sjukdomen har varit känd under lång tid och kodats i ICD sedan 1969 (G93.3), har den medicinska forskningen ännu inte kunnat nå en konsensus om dess fysiologiska grund och hur den bäst behandlas. Mot bakgrund av dessa brister har psykosomatiska sjukdomsmodeller utvecklats och psykoterapeutiska behandlingar har härletts från dem, men deras empiriska prövningar har lett till nyktra resultat. Enligt det aktuella forskningsläget har psykoterapi och psykosomatisk rehabilitering ingen botande effekt vid behandling av ME/CFS. Ändå ser vi många patienter på mottagningar och polikliniker som lider svårt till följd av sin sjukdom och vars psykiska välbefinnande och copingstrategier skulle ha nytta av psykoterapeutisk hjälp. I den här artikeln skisserar vi ett psykoterapeutiskt tillvägagångssätt som tjänar detta behov, med hänsyn till två grundläggande egenskaper hos ME/CFS: för det första det faktum att ME/CFS är en fysisk sjukdom och att kurativ behandling därför måste vara fysisk; och för det andra det faktum att post-exertional malaise (PEM) är ett kardinalsymptom på ME/CFS och därför kräver skräddarsydd psykoterapeutisk uppmärksamhet.

Cistanche kan fungera som en anti-trötthets- och uthållighetsförstärkare, och experimentella studier har visat att avkoket av Cistanche tubulosa effektivt kan skydda leverhepatocyter och endotelceller skadade i viktbärande simmöss, uppreglera uttrycket av NOS3 och främja leverglykogen syntes, vilket utövar anti-trötthetseffekt. Fenyletanoidglykosidrikt Cistanche tubulosa-extrakt kan avsevärt minska serumkreatinkinas-, laktatdehydrogenas- och laktatnivåerna och öka hemoglobin- (HB) och glukosnivåerna i ICR-möss, och detta kan spela en anti-trötthetsroll genom att minska muskelskadan. och fördröja mjölksyraanrikningen för energilagring hos möss. Compound Cistanche Tubulosa tabletter förlängde signifikant den viktbärande simtiden, ökade leverglykogenreserven och minskade serumureanivån efter träning hos möss, vilket visar dess anti-trötthetseffekt. Avkoket av Cistanchis kan förbättra uthålligheten och påskynda elimineringen av trötthet hos träningsmöss, och kan också minska höjningen av serumkreatinkinas efter belastningsträning och hålla ultrastrukturen av skelettmuskulaturen hos möss normal efter träning, vilket indikerar att det har effekterna för att förbättra fysisk styrka och mot trötthet. Cistanchis förlängde också signifikant överlevnadstiden för nitritförgiftade möss och ökade toleransen mot hypoxi och trötthet.

Klicka på Känner mig lätt i huvudet och trött hela tiden

【För mer information:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】

Nyckelord:kroniskt trötthetssyndrom; kognitiv beteendeterapi; träning; myalgisk encefalomyelit; pacing; psykoterapi; sjukdomskänsla efter ansträngning

1. Introduktion

ME/CFS har varit en föga uppmärksammad sjukdom i många år men har väckt ökad uppmärksamhet under pandemin eftersom den har många symtomatiska överlappningar med den kliniska representationen av långvarig covid-19 [1,2]. Det uppskattas att upp till 50 % av långtidspatienter med covid kan ha den kliniska presentationen av ME/CFS [3]. Drabbade individer uppvisar en mängd olika symtom, inklusive trötthetskänslor, bristande styrka, muskelsmärtor, huvudvärk, sömnstörningar, icke-återställande sömn, överkänslighet mot sensoriska stimuli av alla slag, matsmältningsproblem, samt kognitiva symtom, som t.ex. nedsatt koncentrationsförmåga eller minne och en känsla av dimmighet, vilket tydligt beskrivs med termen "hjärndimma". En nyckelfunktion är post-exertional malaise (PEM), som hänvisar till den fördröjda nedgången i hälsa efter fysiska, mentala eller psykologiska krav – detta kommer vi att återkomma till mer i detalj.

Det finns olika alternativ för medicinsk behandling av ME/CFS, men deras indikationer och effektivitet är otillräckligt testade [3,4]. Det finns inga standarder för behandling av ME/CFS-patienter. I avsaknad av somatiska behandlingssätt utvecklades modeller för att förstå ME/CFS och terapeutiska förhållningssätt baserade på dem av kliniska psykologer redan på 1990-talet [5,6]. Dessa tillvägagångssätt är baserade på antagandet att ME/CFS-drabbade har dysfunktionella kognitioner: de är alltför fokuserade i sin uppmärksamhet på fysiskt obehag, som de tillskriver sin sjukdom och ängsligt förutser som en konsekvens av ansträngning. De undviker därför aktiviteter och förstärker därmed sina rädslor cirkulärt. Det terapeutiska tillvägagångssättet som baseras på detta syftar därför – å ena sidan – till att modifiera dessa problematiska kognitioner (kognitiv beteendeterapi, dvs. KBT) och – å andra sidan – att eliminera undvikande genom gradvis aktivering (graderad träningsterapi, dvs. SKAFFA SIG). Detta tillvägagångssätt har utvärderats i en omfattande studie [7]; detta visade dock endast mindre effekter, som har kvalificerats som tveksamma under en metodkritisk syn [8,9]. Det måste tilläggas att frågan om den psykologiska eller psykosomatiska bakgrunden till ME/CFS diskuteras mycket känslomässigt eftersom de drabbade häftigt motsätter sig en "psykologisering" av sin sjukdom. Detta grundar sig på oron för att bli inskjuten i en psykosomatisk kategori av en hjälplös somatisk medicin och att bli bortglömd där [10]. Dessutom finns det upprepade rapporter om patienter som upplevt en försämring av sina besvär under GET.

I oktober 2021 publicerade den brittiska hälsomyndigheten, NICE (the National Institute for Health and Care Excellence), en uppdaterad riktlinje som rekommenderar att aktiveringsterapi (GET) inte ska användas vid psykosomatisk rehabilitering för ME/CFS-patienter eftersom det riskerar en försämring av sjukdomstillståndet hos drabbade individer. Vidare föreslog NICE att KBT endast skulle erbjudas ME/CFS-patienter som en stödjande åtgärd, utifrån att KBT i sig inte ger någon botande effekt vid ME/CFS [11]. I Tyskland ansåg det ansvariga institutet för kvalitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, dvs. IQWiG) en svag effekt för både GET och KBT i ett första utkast baserat på mycket få studier [12]. En noggrann granskning av dessa studier och de argument som IQWiG lägger fram tyder dock på att denna bedömning och rekommendationerna (redan mycket försiktigt formulerade av IQWIG själv) är mycket problematiska eftersom de ignorerar IQWiG:s metodiska handbok, liksom avsaknaden av bevis för objektiva post-GET/KBT förbättring i de undersökta studierna [13,14].

Med tanke på dessa fakta verkar det rimligt att dra slutsatsen att psykoterapi inte kan spela en botande roll vid ME/CFS-patientvård. Detta gäller inte bara de två ovan nämnda metoderna, utan även andra väletablerade former av psykoterapi som delar centrala konceptuella delar av GET och KBT, och som är kritiska eller till och med skadliga för ME/CFS-patienter – en punkt som vi kommer att komma fram till. tillbaka till senare. Men trots detta ser vi ett allt större antal ME/CFS-patienter på mottagningar och på polikliniker som lider av intensiva psykiska besvär och är i akut behov av psykologiskt stöd. Dessa patienter söker vår hjälp antingen för att de har utvecklat komorbida psykologiska symtom på grund av att de har blivit sjuka under psykoterapi, eller för att deras sjukdom har feldiagnostiserats som "psykosomatisk" av läkare, och därför har de därefter remitterats till psykoterapi. Mot denna bakgrund skisserar vi nedan ett tillvägagångssätt för psykoterapi för ME/CFS som kan ge drabbade individer värdefull hjälp och undvika den problematiska anpassningen av standardbehandlingsmetoderna för ME/CFS. Psykoterapi av detta slag kräver en fundamental förändring av perspektivet, vilket kräver en mer lämplig terapeutisk inställning till de specifika egenskaperna hos ME/CFS, vilket vi nu ska förklara mer i detalj.

2. Den psykoterapeutiska attityden vid arbete med ME/CFS-patienter

ME/CFS-anpassad psykoterapi bygger på förståelsen att ME/CFS är en otvetydigt somatisk sjukdom [11,15] och att all ytterst effektiv behandling måste vara somatisk. Därför måste kärnelementen i allt psykoterapeutiskt arbete fokuseras på att lära ut den specifika tekniken pacing som en effektiv metod för att hantera symtom och hälsoproblem under sjukdomen. Lämplig psykoterapi kommer också att fokusera på att hantera sjukdomens inverkan på de drabbades liv. Denna grundläggande förståelse av att ME/CFS är en fysisk sjukdom är avgörande eftersom den avgränsar både patienters och terapeuters förväntningar på behandlingen, och därmed etablerar en ram inom vilken psykoterapeutiskt arbete kan vara möjligt som en standard som är lämplig för att hantera emotionella behov stöd för pacing. Vid det här laget finns det en stor mängd empiriska fynd från många områden inom somatisk medicin som visar den fysiologiska karaktären hos ME/CFS [1–4,11–15]. Icke desto mindre finns det fortfarande ingen tydlig enskild diagnostisk biomarkör för sjukdomen och ingen vetenskaplig konsensus om de underliggande mekanismerna för patologi. Dessutom använder för närvarande förespråkare för psykoterapi eller psykosomatisk rehabilitering som "botare" för ME/CFS denna otydlighet som en möjlighet att privilegiera sina terapier [16,17]. Därvid är oprövade påståenden om möjligheterna till psykoterapeutisk psykosomatisk behandling vardag. Detta är perverst eftersom extraordinär återhållsamhet är nödvändig när man hanterar ME/CFS med tanke på att drabbade personer annars förväntas göra (och lovade att de kommer att uppnå) något som de sannolikt aldrig kan göra med tanke på deras fysiska begränsningar.

Att känna igen och få en fast förståelse för postexertionell sjukdomskänsla (PEM) som ett kardinalsymptom på ME/CFS är också avgörande [11,14,15,18]. PEM hänvisar till en symtomatisk försämring efter minimal fysisk, kognitiv eller emotionell ansträngning, som tvingar individer till fullständig passivitet och inträffar omedelbart, eller med en tidsfördröjning på upp till 48 timmar. Detta är dock inte på något sätt den typ eller nivå av trötthet som ses vid andra sjukdomar, såsom depression eller patienter under eller efter kemoterapi. Däremot är PEM vid ME/CFS en allvarlig hälsonedbrytning (eller "krasch") med olika symtom, såsom en influensaliknande sjukdomskänsla, muskelsmärtor, huvudvärk, extrem känslighet för stimuli av alla slag, sömnstörningar och kognitiva symtom (t.ex. "hjärndimma"). Återställning från en krasch som denna kan ta dagar, veckor, månader eller mer. Dessutom är varje krasch åtföljd av osäkerheten om huruvida det tidigare tillståndet någonsin kan återvinnas eller om det försämrade tillståndet är permanent.

Som sådan måste krascher undvikas, och psykologiskt stöd bör syfta till att hjälpa patienter att göra det. Pacing är en sådan aktivitetshanteringsstrategi för att hjälpa ME/CFS-patienter, som först beskrevs av hälsopsykolog Goudsmit 1989 [19]. Det primära målet med pacing är att främja förmågan eller färdigheten att inte överskrida individens givna gränser. Pacing ger också stabilitet till de drabbade eftersom det hjälper till att hantera deras symptomatologi [20]. Tyvärr är PEM inte lätt att förstå för både drabbade och utövare eftersom, i motsats till all allmän uppfattning, ett till synes kraftigt välbefinnande inte garanterar att en aktivitet som utförs baserad på detta tillstånd av välbefinnande inte kommer att leda till ett plötsligt tillstånd. och allvarlig försämring av hälsan. Upprepade gånger leder detta till att drabbade överbeskattar sig själva spontant och uppmuntrar utövare att ge råd som med tiden visar sig vara skadligt.

3. Psykoterapeutiska nyckelelement i arbetet med ME/CFS-drabbade

Psykoterapeutiskt arbete med individer som lider av ME/CFS kommer helst att involvera en komplex och individuellt anpassad inlärningsmetod för pacing. Detta grundläggande tillvägagångssätt övervakar och begränsar de olika typerna av ansträngning och kritiska aktiviteter som kan utlösa symtom – oavsett om de är fysiska, mentala eller känslomässiga, och om de är roliga aktiviteter eller negativa stressorer. Sådana utlösande aktiviteter kan variera avsevärt från person till person [18,19]. Detta är särskilt viktigt eftersom det inte alltid är klart vad en patients gräns exakt är, ännu mer eftersom den kan variera från dag till dag. När pacing väl har etablerats som en färdighet kan drabbade personer förhindra försämring och på så sätt använda det tillgängliga utrymmet inom sina gränser på ett mindre farligt sätt. Terapeuter kan följa med och främja denna process, men de har inte i första hand överlägsen kunskap som gör att de kan vägleda den drabbade "utifrån" så att säga, och till exempel uppmuntra dem att öka sin aktivitet. Även patienter som är begåvade med självkännedom eller kroppsmedvetenhet kan behöva lång tid innan de har utvecklat sjukdomshantering i den bemärkelse av takt som passar dem och är fördelaktigt. Detta understryker vikten av återhållsamhet och tålamod i arbetet med dessa patienter.

Pacing kräver att ME/CFS-patienter utövar en hög grad av vaksamhet och personlig disciplin, och behöver ofta ge upp en stor del av sina dagliga rutiner. När sjukdomen fortskrider måste patienter ofta anpassa eller överge sina förväntningar, projekt och ibland till och med sina livsplaner på grund av deras osäkra framtidsutsikter. Det är förståeligt att många patienter reagerar på dessa förändringar med otålighet, inre motstånd och förtvivlan när deras sjukdom fortskrider [21,22]. Dessutom känner patienter ofta subjektiva eller objektiva påtryckningar från sin sociala miljö (som från familj, vänner, arbete, försäkringar och till och med sjukvårdspersonal) att återgå till "normalitet", ett tryck som ökar när sjukdomen kvarstår [10]. Som ett resultat bör nyckelpunkterna i psykoterapeutiskt arbete med ME/CFS-patienter inkludera följande:

• Införandet och praktiseringen av principen om pacing, det vill säga uppfattningen av individuellt signifikanta stresssituationer och deras fördröjda konsekvenser i form av krascher, förutsägelse av dessa konsekvenser, och kontroll av aktuellt beteende;

• Att hantera det inre motståndet mot de ofta allvarliga begränsningar som tempot kräver av varje individ och behovet av olika grader av självdisciplin;

• Att ta itu med negativa attribut och reaktioner på takt i den sociala miljön, som kan hota sociala resurser, samt identifiera och använda tillgängliga resurser för egenvård och sätta gränser mot socialt tryck;

• Existentiella teman relaterade till att vara drabbad av en svår, kronisk och potentiellt försvagande sjukdom, samt terapeutiskt stöd för och hantera det tillhörande lidandet.

Vi tror att erfarna psykoterapeuter kommer att återfinna sig i ett välbekant territorium när de hanterar dessa teman och kommer att ha många kliniska tekniker till sitt förfogande för att ta itu med dem. Det finns dock ytterligare särdrag relaterade till ME/CFS som är obekanta och kräver lite mer detaljerade förklaringar. Dessa inkluderar frågor som rör diagnostikens (o)säkerhet, samarbete med läkare och personlighetsspecifika utmaningar när det gäller att förmedla och träna pacing. En speciell utmaning är anpassningen av de allmänna villkoren för psykoterapeutisk praktik när det gäller gränserna för svårt nedsatta patienter. Detta gäller sättet att schemalägga möten, varaktigheten och frekvensen av sessioner – ansikte mot ansikte kontra video/telefon – och innehållet och allvaret i de frågor som tas upp, som alla måste anpassas till (stress)gränserna för dessa. patienter. Men att gå in på dessa detaljer ligger utanför ramen för denna korta översikt.

Vad kan därför uppnås med hjälp av pacing? Till att börja med, stabilitet, som drabbade individer uppskattar mycket eftersom det tillåter dem att förhindra krascher och förbättra deras förmåga att hantera sina symtom, vilket ger dem tillbaka en känsla av kontroll och självförtroende. Dessutom kan patienter undvika ytterligare försämring och uppnå påtaglig förbättring genom att göra det bästa av sina förmågor inom sina begränsningar. Det är viktigt att inse att pacing är ett sätt att försöka förhindra symtomexacerbationer och återfall. Det är inte en behandling som kommer att leda till återhämtning eller en betydande förbättring av funktion.

4. Diskussion

För att förstå det tillvägagångssätt som presenteras är det avgörande att klargöra skillnaderna från det vanliga psykoterapeutiska förfarandet. Som tidigare nämnts besitter inte psykoterapeuter överlägsen kunskap som skulle göra det möjligt för dem att vägleda patienter utifrån ett externt perspektiv. Istället är övningen av pacing helt och hållet baserad på patienternas uppfattning och självmedvetenhet, som i huvudsak blir de ledande experterna på sin sjukdom och takt. Således är etablerade interventioner som vanligtvis används i psykoterapi av somatoforma störningar eller psykosomatiska rehabiliteringsbehandlingar otillåtna.

Psykoterapeutiskt arbete med ME/CFS-drabbade syftar till att känna igen och erkänna (stress)gränser. Detta motsäger den sedvanliga attityden att uppmuntra patienter att utvidga och överskrida sina gränser under behandlingen, vilket är allmänt tillämpat på många psykoterapeutiska metoder. Det är därför till exempel begreppet GET lämpar sig dåligt för ME/CFS, eftersom det genom att förutsätta den terapeutiska nyttan av aktiverande åtgärder och en gradvis utvidgning av gränser bryter mot den grundläggande principen för pacing: att observera sina gränser med särskild omsorg och skydda de som är drabbade. Denna försiktighetsåtgärd bör gälla inte bara för fysisk aktivering som i fallet med GET, utan även för alla andra typer av ansträngningar, oavsett om de är fysiska, psykiska eller mentala. Vid ME/CFS är varje konfronterande del av psykoterapi därför potentiellt riskabelt.

Att systematiskt ifrågasätta en patients uppfattning om stressgränser i termer av så kallade dysfunktionella kognitioner (ett begrepp som ofta åberopas under KBT) eller av omedvetna motiv (som vanligtvis fokuseras i psykodynamiska terapier) är kontraindicerat vid ME/CFS. Den typen av tillvägagångssätt uppmuntrar individer att misstro sina uppfattningar om stressgränser, i direkt motsats till principen om att vara noggrann uppmärksam på och respektera sådana gränser som inkapslades av begreppet pacing. Det är särskilt problematiskt när psykoterapeuter uppmuntrar patienter att misstolka själva fenomenet PEM som en produkt av "dysfunktionell" kognition [23]. Även detta undergräver kärnprinciperna för pacing genom att presentera individens uppfattning om de uppskjutna konsekvenserna av ansträngning som ett kognitivt misstag (en "mind thing") som behöver åtgärdas.

5. Slutsatser

Det finns flera viktiga och tydliga distinktioner att göra mellan den stimulerande ME/CFS-behandlingsmetod som beskrivs ovan och många av de så kallade ”standard” psykoterapeutiska teknikerna som ofta används med patienter i hälsosammanhang. Att utmana patienters kognitioner och stressgränser är så elementärt för rutinmässig psykoterapeutisk/psykosomatisk vård att tvivel om så kallade "modifieringar" i betydelsen ett "särskilt försiktigt" förhållningssätt till ME/CFS-patienter är enligt vår mening befogade. Konventionella tillvägagångssätt innebär dock ouppfyllbara terapeutiska löften och risken för försämring. Vi anser därför att ett radikalt paradigmskifte behövs inom psykoterapi, hälsopsykologi och andra områden där psykosocialt och beteendemässigt stöd ges till sjuka människor, och som erkänner ME/CFS somatiska karaktär och anpassar terapeutiska mål därefter. En speciell påtvingning av ME/CFS är fenomenet PEM, vars kontroll med hjälp av pacing kräver en hög grad av vaksamhet, disciplin och avstående från patienterna. Detta innebär en enorm utmaning för de drabbade, som man inte möter på det här specifika sättet vid andra kroniska sjukdomar. Psykoterapi som tar hänsyn till dessa realiteter och erbjuder hjälp att hantera dem kan ge ett viktigt och, enligt vår uppfattning, ett oumbärligt bidrag till vården av ME/CFS-patienter.

Författarbidrag:Konceptualisering, TG och BG; metodik, TG och BG; validering, PG, SH, MS, MV och BMH; skrivande—original utkast förberedelse, TG och BG; förfining av argument, sammanställning av material och skrift, BMH; skriva – granskning och redigering, TG, BG, PG, SH, MS, MV och BMH; och handledning: BMH Alla författare har läst och samtyckt till den publicerade versionen av manuskriptet.

Finansiering:Denna forskning fick ingen extern finansiering. Avgifterna för artikelpublicering betalades av Tempi-Stifung (Österrike), Fatigatio eV (Deutschland) och Deutsche Gesellschaft für ME/CFS eV. Dessa tre organisationer var inte inblandade i granskningen eller skrivningen av artikeln.

Uttalande från institutionell granskningsnämnd:Inte tillämpbar.

Informerat samtycke:Inte tillämpbar.

Datatillgänglighetsförklaring:Inte tillämpbar.

Intressekonflikt:Författarna förklarar ingen intressekonflikt.

Referenser

1. Wong, TL; Weitz, DJ Long COVID och Myalgisk Encefalomyelit/Kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS) — En systemisk översyn och jämförelse av klinisk presentation och symtomatologi. Medicina 2021, 57, 418. [CrossRef] [PubMed]

2. Sukocheva, OA; Maksoud, R.; Beeraka, NM; Madhunapantula, AV; Sinelnikov, M.; Nikolenko, VN; Neganova, ME; Klochkov, SG; Kamal, MA; Staines, DR; et al. Analys av post-COVID-19 tillstånd och dess överlappning med myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom. J. Adv. Res. 2022, 40, 179–196. [CrossRef]

3. Davis, HE; McCorkell, L.; Vogel, JM; Topol, EJ Long COVID: Viktiga fynd, mekanismer och rekommendationer. Nat. Rev. Microbiol. 2023, 21, 133–146. [CrossRef] [PubMed]

4. Lai, C.-C.; Hsu, C.-K.; Yen, M.-Y.; Lee, P.-I.; Ko, W.-C.; Hsueh, P.-R. Lång covid: En oundviklig följd av SARS-CoV-2-infektion. J. Microbiol. Immunol. Infektera. 2023, 56, 1–9. [CrossRef] [PubMed]

5. Surawy, C.; Hackmann, A.; Hawton, K.; Sharpe, M. Chronic fatigue syndrome: A cognitive approach. Behav. Res. Ther. 1995, 33, 535–544. [CrossRef] [PubMed]

6. Wessely, S.; Sharpe, M.; Hotopf, M. Kronisk trötthet och dess syndrom; Oxford University Press: Oxford, Storbritannien, 1998.

7. White, PD; Guldsmed, KA; Johnson, AL; Potts, L.; Walwyn, R.; DeCesare, JC; Baber, HL; Burgess, M.; Clark, LV; Cox, DL; et al. Jämförelse av adaptiv stimuleringsterapi, kognitiv beteendeterapi, graderad träningsterapi och specialistsjukvård för kroniskt trötthetssyndrom (PACE): En randomiserad studie. Lancet 2011, 377, 823–836. [CrossRef] [PubMed]

8. Wilshire, C.; Kindlon, T.; Matthees, A.; McGrath, S. Kan patienter med kroniskt trötthetssyndrom återhämta sig efter graderad träning eller kognitiv beteendeterapi? En kritisk kommentar och preliminära omanalyser av PACE-studien. Trötthet 2017, 5, 43–56. [CrossRef]

9. Wilshire, CE; Kindlon, T.; Courtney, R.; Matthees, A.; Tuller, D.; Geraghty, K.; Levin, B. Rethinking the treatment of chronic fatigue syndrome – En omanalys och utvärdering av fynden från en nyligen genomförd stor studie av graderad träning och KBT. BMC Psychol. 2018, 6, 6. [CrossRef] [PubMed]

10. McManimen, SL; McClellan, D.; Stoothoff, J.; Jason, LA Effekter av ostödjande sociala interaktioner, stigma och symtom på patienter med myalgisk encefalomyelit och kroniskt trötthetssyndrom. J. Community Psychol. 2018, 46, 959–971. [CrossRef] [PubMed]

11. SNYGGT. Myalgisk encefalomyelit (eller encefalopati)/kroniskt trötthetssyndrom: diagnos och hantering. NICE riktlinje [NG206]. 29 oktober 2021. Tillgänglig online: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206 (tillgänglig den 23 februari 2023).

12. IQWIG. Myalgisk Enzephalomyelit/Kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS): Aktueller Kenntnisstand. Tillgänglig online: https://www.iqwig.de/download/n21-01_me-cfs-aktueller-kenntnisstand_vorbericht_v1-0.pdf (tillgänglig på 23 februari 2023).

13. Vink, M.; Vink-Niese, A. Utkastet till rapport från Institutet för kvalitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården ger inga bevis för att graderad träningsterapi och kognitiv beteendeterapi är säkra och effektiva behandlingar för myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom. Sjukdomar 2023, 11, 11. [CrossRef] [PubMed]

14. EMEC. Stellungnahme der European ME Coalition zum IQWiG Vorbericht N21-0: "Aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisstand zu Myalgischer Enzephalomyelit/Chronic Fatigue Syndrom (ME/CFS)". 2022. Tillgänglig online: https://europeanmecoalition. com/wp-content/uploads/2022/11/EMEC_IQWiQ-Stellungnahme_final-version.pdf (åtkom den 26 februari 2023).

15. Institutet för medicin (IOM); Kommittén för diagnostiska kriterier för myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom; Styrelsen för utvalda populationers hälsa. Beyond Myalgic Encefalomyelit/Kroniskt trötthetssyndrom: Omdefiniering av en sjukdom; National Academies Press: Washington, DC, USA, 2015. Tillgänglig online: https://nap.nationalacademies.org/catalog/19012/beyond-myalgic-encephalomyelitischronic-fatigue-syndrome-redefining-an-illness (tillgänglig den 26 februari 2023) ).

16. Fleischer, M.; Szepanowski, F.; Tovar, M.; Herchert, K.; Dinse, H.; Schweda, A.; Mausberg, AK; Holle-Lee, D.; Köhrmann, M.; Stögbauer, J.; et al. Post-COVID-19-syndrom är sällan associerat med skador på nervsystemet: Resultat från en prospektiv observationskohortstudie på 171 patienter. Neurol. Ther. 2022, 11, 1637–1657. [CrossRef] [PubMed]

17. Ludwig, B.; Olbert, E.; Trimmel, K.; Seidel, S.; Rommer, PS; Müller, C.; Struhal, W.; Berger, T. Myalgische Enzephalomyelit/chronisches Fatigue Syndrom: Eine Übersicht zur aktuellen Evidenz. Nervenarzt 2023. [CrossRef] [PubMed]

18. Deutsche Gesellschaft für ME/CFS. Post ansträngningsbesvär. Belastningsintolerans som Leitsymptom av ME/CFS. Tillgänglig online: https://www.mecfs.de/was-ist-me-cfs/pem/ (tillgänglig den 26 februari 2023).

19. Goudsmit, E. Pacing for ME and CFS: A Guide for Patients. Maj 2005. Tillgänglig online: https://huisartsvink.files.wordpress. com/2023/02/goudsmit-pacing-for-me-and-cfs-a-guide-for-patients.pdf (tillgänglig den 26 februari 2023).

20. Världshälsoorganisationen (WHO). Klinisk hantering av covid-19: Livsriktlinje. Publicerad den 13 januari 2023. Tillgänglig online: https://app.magicapp.org/#/guideline/j1WBYn (tillgänglig den 26 februari 2023).

21. Fänkål, PA; Dorr, N.; George, SS Inslag av lidande vid myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom: upplevelsen av förlust, sorg, stigma och trauma hos allvarligt och mycket allvarligt drabbade. Healthcare 2021, 9, 553. [CrossRef] [PubMed]

22. Chu, L.; Elliot, M.; Stein, E.; Jason, L. Identifiera och hantera suicidalitet vid myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom. Healthcare 2021, 9, 629. [CrossRef] [PubMed]

23. Martens, W. Was Zählt Mehr: Laborwerte Oder Subjektives Krankheitserleben? Süddeutsche Zeitung 9-9-2023.

Ansvarsfriskrivning/Utgivarens anmärkning:Uttalandena, åsikterna och data som finns i alla publikationer är endast de av enskilda författare och bidragsgivare och inte från MDPI och/eller redaktörerna. MDPI och/eller redaktören/redaktörerna frånsäger sig ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som hänvisas till i innehållet.

【För mer information:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】