2021-Jämförande analys av njurtransplantation

Introduktion

Antaletnjurtransplantationer(KTx) ökar i Brasilien och följaktligen ökar kostnaderna för detta förfarande landets hälsobudget. Samtidigt används de utökade kriterierna donatorer proportionellt oftare för att matcha de ökadenjurtransplantationefterfrågan. Som en följd av detta ökar antalet patienter som behöver dialys efter transplantation med längre sjukhusvistelser. I länder som Brasilien, där sjukhusersättningen för medicinska ingrepp är fastställd för varje ingrepp och definieras av det nationella hälsosystemet (Sistema Único de Saúde-SUS i Brasilien), kan variationerna i kliniska resultat påverka sjukhusens budget. Justera dessa fasta kostnader, enligtnjurfunktionresultat omedelbart efter transplantation, bör vara ett krav från sjukhus. Å andra sidan är det obligatoriskt att visa dessa olika kostnader för att övertyga hälsomyndigheterna om de nödvändiga ersättningsjusteringarna. Användningen av en perfusionsmaskin istället för kylförvaring för att minska behovet av dialys efter transplantation (Tx) ökar kostnaderna för transplantationsproceduren. Denna ökade kostnad kommer dock att välkomnas om de slutliga kostnaderna för KTx reduceras även med de extra kostnaderna för maskinperfusionen. På samma sätt, för att analysera dialys efter transplantation, är det obligatoriskt att verifiera om, och med hur mycket, dialys efter KTx påverkar de totala kostnaderna för proceduren. I denna studie utvärderade vi retrospektivt sjukhuskostnaderna för KTx-proceduren i en homogen grupp av icke-sensibiliserade patienter som utförde sin första KTx från en avliden donator.

Nyckelord:Njurtransplantation; Fördröjd graftfunktion; Ekonomi, Läkemedel, njurfunktion

CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJURFUNKTIONEN

Metoder

Vi utvärderade retrospektivt alla KTx från avliden donator som utfördes på vårt center mellan jan/2010 till dec/2017. Uteslutningskriterierna var: barn (< 18="" years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ="" transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with="" pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).="" data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until="" hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically="" indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.="" we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">njurfunktionefter KTx: 1-Omedelbartnjurfunktion(IRF): En minskning av serumkreatinin Större än eller lika med 10 procent under två på varandra följande dagar, (1:a till 2:a och/eller 2:a till 3:a). 2-Försenad graftfunktion (DGF): En minskning av serumkreatinin < 10="" procent="" under="" två="" på="" varandra="" följande="" dagar,="" (1:a="" till="" 2:a="" och/eller="" 2:a="" till="" 3:a)="" men="" utan="" krav="" på="" dialys="" under="" den="" första="" veckan.="" 3-dialys="" (dialys):="" krav="" på="" dialys="" under="" den="" första="" veckan.="" patienter="" som="" underkastades="" dialys="" omedelbart="" efter="" transplantation="" eller="" under="" den="" första="" postoperativa="" dagen="" på="" grund="" av="" hypervolemi,="" hyperkalemi="" eller="" andra="" orsaker="" men="" inte="" underkastades="" andra="" dialyssessioner="" under="" den="" första="" veckan="" inkluderades="" inte="" i="" denna="" grupp="" utan="" ingick="" i="" dgf-gruppen.="" sjukhuskostnaderna="" analyserades="" efter="" antal="" ingrepp="" och="" antal="" dagar="" på="" sjukhus.="" kostnaderna="" beräknades="" enligt="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp)="" kostnadstabell,="" som="" uppskattar="" den="" dagliga="" avdelningskostnaden="" per="" dag="" till="" 320="" u$.00="" och="" icu-kostnaden="" per="" dag="" som="" 378="" u$.00.="" för="" att="" beräkna="" kostnaderna="" för="" immunsuppressiva="" läkemedel="" hämtade="" vi="" den="" exakta="" mängden="" av="" varje="" immunsuppressivt="" läkemedel="" (i="" mg/dag)="" som="" tagits="" emot="" under="" sjukhusvistelsen="" för="" varje="" patient="" och="" multiplicerade="" mängden="" läkemedel="" i="" mg="" med="" dagar="" på="" sjukhuset="" och="" med="" läkemedlets="" kostnad="" i="" mg="" förvärv="" av="" sjukhuset.="" data="" presenteras="" som="" medelvärde="" ±="" sd.="" för="" att="" utvärdera="" skillnader="" i="" andelen="" kategoriska="" variabler="" användes="" q-square.="" för="" kontinuerliga="" variabler="" användes="" envägs="" anova="" och="" anova="" on="" ranks="" (med="" dunns="" metod).="" resultaten="" analyserades="" med="" användning="" av="" det="" statistiska="" mjukvarupaketet="" spss="" (version="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">

Resultat

Figur 1 visar flödesschemat för studien. Från januari 2010 till december 2017 kl. 13.00njurtransplantationer were performed at our center. Of these, 539 were excluded: children (n = 85); re-transplants (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II >10 procent (n=246). Fyra patienter utan registrerad PRA exkluderades också. Dessutom, från gruppen av 761 utvalda patienter, alla dödsfall fram till den sjunde dagen (n=17), alla transplantatförluster fram till den andra postoperativa dagen (n= 9; som 1 hypoperfunderadnjure, 1njur-ven laceration, 2 venösa tromboser och 5 arteriella tromboser) och förluster från den andra till den sjunde postoperativa dagen på grund av trombos troligen relaterad till den kirurgiska tekniken (n=5) exkluderades också, vilket resulterade i 730 KTx analyserade.

Dessa 730 patienter delades sedan in i de tre grupperna (IRF n=173, 23,7 procent), (DGF n=178, 24,4 procent), (Dialys n=379, 51,9 procent). Tabell 1 visar demografin, inföddnjursjukdomaroch transplantationsegenskaper hos grupperna. I dialysgruppen (D-gruppen) var mottagarna äldre än i de andra grupperna. Färre patienter i D-gruppen var under peritonealdialys före transplantation. Tiden på dialys var också längre i D-gruppen jämfört med de andra två grupperna. Endast ett fåtal patienter fick inte takrolimus (TAC) eller mykofenolsyra (MPA). Alla patienter fick oral prednison. Tabell 2 visar givardata. Donatorerna var äldre i D-gruppen jämfört med IRF. Fler patienter i D-gruppen ficknjurarfrån donatorer med utökade kriterier jämfört med DGF och IRF (33 procent, 25 procent respektive 20 procent), och skillnaden var statistiskt signifikant mellan IRF- och D-grupper (p= 0.04) med en trend mellan DGF och D (p=0.09). DeNjureGivarriskindex \(KDRI) var progressivt högre från IRF till DGF och D. Dessutom var den kalla ischemitiden längre för D-gruppen. Tabell 3 visar antalet dagar på sjukhus, andelen patienter inlagda på intensivvårdsavdelning (ICU) och antal dagar på intensivvårdsavdelning efter KTx-proceduren, samt den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) vid sjukhusutskrivning.

Patienter i D-gruppen stannade i genomsnitt 10 dagar längre på sjukhuset jämfört med grupperna IRF och DGF (p < 0.001).="" fler="" patienter="" (21="" procent)="" av="" d-gruppen="" lades="" in="" på="" en="" intensivvårdsavdelning="" jämfört="" med="" irf="" (9="" procent)="" och="" dgf="" (7="" procent)="" och="" stannade="" fler="" dagar="" på="" intensivvårdsavdelningen="" (p="0.025)." patienter="" i="" irf-gruppen="" skrevs="" ut="" med="" egfr="" (uppskattad="" glomerulär="" filtrationshastighet)="" högre="" än="" dgf-="" och="" d-grupperna="" (p="">< 0,001).="" tabell="" 4="" visar="" antalet="" laboratorietester="" som="" utförts="" under="" sjukhusvistelse.="" patienter="" från="" d-gruppen="" utförde="" ett="" högre="" antal="" tester,="" inklusive="" blodvärden,="" serumkreatinin,="" urinprotein/kreatinin,="" aspartataminotransferas="" (ast)="" och="" takrolimusdosering="" (p="">< 0,001).="" tabell="" 5="" visar="" antalet="" bildundersökningar="">njur-biopsier per grupp och det genomsnittliga antalet patienter som underkastats procedurerna. Fler patienter i D-gruppen skickades till ennjur-biopsi och dessa patienter utförde ett högre antal biopsier. På grund av det faktum att det exakta antalet dialystillfällen som utförts fram till patientens utskrivning inte kunde räknas hos alla patienter på grund av eventuellt saknade data efter den första veckan, analyserades antalet dialyser utförda av D-gruppen endast för patienter transplanterade i {{ 0}} (n=76) när alla dialyssessioner registrerades i den elektroniska datamängden. Det totala antalet dialyssessioner för dessa patienter var 196. Genomsnittligt antal dialyssessioner var 2,6/patient; 34 procent av patienterna behövde endast en dialys till efter den som gjordes omedelbart efter operationen eller första dagen efter operationen. Övriga 66 procent av patienterna behövde 2 eller fler dialyssessioner efter KTx. Tabell 6 beskriver kostnaderna för immunsuppressiva läkemedel enligt de förvärvade läkemedelskostnaderna för HCFMUSP. Det fanns en stark korrelation mellan dagar av sjukhusvistelse och totala doser av mykofenolatnatrium (MPS) och TAC (data visas ej). Som väntat, ju längre vistelse, desto större mängd immunsuppressiva medel ges till varje patient. Läkemedelskostnaderna följde samma trend. IRF-gruppen presenterade lägre vistelse, lägre dos av immunsuppressiva medel och lägre kostnader. DGF-gruppen hade mellansiffror och D-gruppen hade längre vistelse och högre kostnader för immunsuppressiva medel, med statistisk signifikans. Dosen av ATG (anti-tymocytglobulin) som användes vid induktion skilde sig inte åt mellan grupperna. Tabell 7 visar kostnaderna för sjukhusvistelse på vår institution. Kostnaderna var proportionella mot dagar på sjukhus, dvs högst i D-gruppen, mellanliggande i DGF och lägst i IRF-gruppen. Detsamma inträffade även med dagars intensivvård. Ökningen av sjukhuskostnaderna är också mycket högre för patienter som behöver intensivvård, där ersättningen från staten är mycket mindre än vad som är nödvändigt för att täcka kostnaderna.

Diskussion

I denna retrospektiva analys har vi visat att det finns olika kostnader för KTx-proceduren, från sjukhusinläggning till utskrivning, beroende på återhämtningen avnjurfunktionefter transplantation. Denna återhämtningstid korrelerar direkt med antalet dagar på sjukhus och påverkar direkt de totala kostnaderna. Data visade att inte bara dialyspatienterna utan även de som utvecklade DGF utan behov av dialys stannade längre på sjukhus och deras kostnader översteg den statliga ersättningen för transplantationsproceduren. I en nyligen publicerad publikation av Kimet al.1 demonstrerades liknande resultat. Såvitt vi vet är detta den första stora analysen av kostnader för denna specifika transplantationspopulation i Brasilien. Dessa siffror bör inleda en diskussion med SUS för en differentierad ersättning för de tre kategoriernanjurfunktionresultat. De ger också stöd för sjukhusadministratörer att förhandla med privata sjukförsäkringsbolag om olika kostnader för betalning enligt den omedelbara posttransplantationennjurfunktion. Vi har valt ut en stor homogen population av icke-sensibiliserade vuxna mottagare, som får sin första transplantation från avlidna donatorer för att undvika effekterna av sensibilisering2,3 och återtransplantation4 i kostnadsresultat. Med denna utvalda population kunde alla kostnader inklusive blodprover, immunsuppressiva läkemedel, bildundersökningar, biopsier etc. utvärderas och alla direkt korreleras med antalet dagar på sjukhuset.

cistanche-kidney failure-6(48)

CISTANCHE KOMMER ATT FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÖRSFULLT

Vi observerade att 52 procent av våra patienter behövde dialys under den första veckan efter transplantationen. Denna siffra är mycket lägre än 70-75 procent av dialysbehovet, som ofta beskrivs i den brasilianska befolkningen 5,6,7,8,9,10, möjligen på grund av lågriskpopulationen som valts ut för denna studie och för att vi gjorde det inte räkna dialyssessioner gjorda endast den första postoperativa dagen. Behovet av omedelbar dialys men inga fler under den första veckan beror ofta på hypervolemi och hyperkalemi och återspeglar inte statusen förnjurfunktionefter transplantation11,12. Istället klassificerade vi patienter i dialysgrupp om de behövde åtminstone ytterligare en dialyssession under den första veckan. Men alla ovan nämnda studier jämförde patienter som behövde dialys mot de som inte gjorde det, utan att ta hänsyn till en undergrupp av patienter som inte behövde dialys men som fortfarande inte hade tillräcklignjurfunktionatt skrivas ut från sjukhuset, här klassad som DGF-grupp. I vår analys skiljde sig denna patientgrupp helt från de med omedelbarnjurfunktioni fråga om kostnader. De representerar en separat grupp som stannade längre på sjukhuset tills de återhämtat sig tillräckligtnjurfunktionatt skrivas ut. Skälet till denna separation är att de skrevs ut från sjukhuset med en eGFR på endast 14mL/min/1,73m2, samma funktion som D-gruppen skrevs ut med. Den andra frågan är om det finns förändringar som vi kan göra för att minska antalet patienter som behöver dialys efter transplantation. Variabler som tid och typ av dialys före transplantation, donatorns ålder och utökade kriterier för donator är inte modifierbara, och därför kan den enda modifierbara faktorn vara organkonserveringen efter skörd.

Det finns många rapporter som visar att perfusionsmaskinen minskar förekomsten av DGF, varaktigheten av DGF, längden på sjukhusvistelse5,7,13,14,15 och kostnaderna för transplantation, förutom den bättre kostnadseffektiviteten av perfusionsmaskinen jämfört med kylförvaring16,17,18,19,20,21. På vårt sjukhus kostar en dag på sjukhuset cirka 320 U$.00. Den totala kostnaden för konservering i en perfusionsmaskin i Brasilien är cirka U$2,200,00 (ungefär kostnaden för 6 dagar på sjukhuset), enligt data från tillverkaren. Därför kommer denna procedur bara att ha stor acceptans om den kan minska antalet sjukhusdagar till 6 dagar eller mindre, bara för att vara jämn med de nuvarande kostnaderna för längre vistelser på sjukhuset. Enligt vår uppfattning är det stora problemet med perfusionsmaskinstudier att de omfattade alla mottagare från avlidna donatorer under studieperioden, och därför även de som aldrig skulle behöva dialys. Å andra sidan, om vi bara behandlar i en perfusionsmaskinnjurarsom har stor chans att behöva dialys kommer vi att spendera pengar med perfusionsmaskinen hos endast 52 procent av patienterna. Denna policy kan förändra ekonomin bakom att använda perfusionsmaskiner injurtransplantation.

Den verkliga kostnads-nyttan med detta förfarande för att minska dialysbehovet kan endast utvärderas med studier som inkluderar patienter med hög risk för dialys efter transplantation, som de som fårnjurarmed längre kall ischemitid, högre KDRI, från utökade kriterier donatorer etc. Att ta fram en ekvation med hög sensitivitet och specificitet för att identifiera dessa patienter är vårt framtida syfte. Sammanfattningsvis har vi visat skillnader i kostnader för KTx hos lågriskpatienter beroende på återhämtningen avnjurfunktionefter transplantation. Det verkar som att den mest lönsamma formen för att minska dessa kostnader är att implementera sätt för bättre organkonservering. Men kostnadsfördelarna, kostnadseffektiviteten och genomförbarheten av denna idé återstår att fastställa.

kidney pain-1(25)