Plötslig försämring av njurfunktionen Utlösande initiering av kronisk njurersättningsterapi

Csaba P. Kovesdy^1,2, Adnan Naseer^1,2et al

Introduktion:Plötsliga nedgångar innjurefunktion förekommer ofta hos patienter med avanceradkronisknjuresjukdomoch kan förvärra behovet av att inleda dialysbehandling. Det är oklart hur ofta sådana händelser inträffar hos patienter som övergår till kronisk dialysbehandling och vilka utfall de är förknippade med.

Metoder:Vi undersökte en nationell kohort av 23 349 amerikanska veteraner med incident end-stage renal disease (ESRD) och med tillgänglig pre-ESRD uppskattad glomerulär filtreringshastighet (eGFR) för att identifiera plötsliga minskningar injurefunction, defined as an unexpected >50 procents minskning av eGFR vid tidpunkten för kronisk dialysövergång. Samband med dödlighet av alla orsaker och med renal återhämtning undersöktes i Cox proportional hazard och konkurrerande riskregressionsmodeller.

Resultat:Totalt 4804 (21 procent) patienter upplevde en abrupt nedgång injurefunktion vid dialysövergång. Renal återhämtning inträffade hos 586 (12,2 procent) och 297 (1,6 procent) patienter med respektive utan en abrupt minskning (justerad sub hazard ratio: 4,42; 95 procent konfidensintervall [CI]: 3,72–5,27; P < {{13}="" }.001).="" under="" de="" första="" 6="" månaderna="" efter="" dialysövergången="" dog="" 1178="" patienter="" (24,5="" procent)="" med="" abrupt="" minskning="" (årlig="" dödlighet="" 574/1000="" patientår),="" jämfört="" med="" 2354="" dödsfall="" (12,7="" procent)="" hos="" patienter="" utan="" abrupt="" minskning="" (274="" dödsfall/1000="" patienter)="" -år).="" en="" abrupt="" minskning="" var="" associerad="" med="" 45="" procent="" högre="" dödlighet="" efter="" multivariabla="" justeringar="" (hazard="" ratio:="" 1,45;="" 95="" procent="" ki:="">

Slutsats:Plötsliga nedgångar innjurefunktion är vanliga hos patienter som övergår till kronisk dialys och är förknippade med högre dödlighet. Patienter med abrupt nedgång upplever också en högre grad av renal återhämtning; därför noggrann uppmärksamhet på kvarvarandenjurefunktion är motiverad hos dessa patienter.

NYCKELORD:akutnjureskada;kronisknjuresjukdom; dialys; njursjukdom i slutskedet;njurefungeraåterhämtning; dödlighet

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Kronisk njuresjukdom(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >80 procent av patienterna som påbörjar njurersättningsterapi i USA gör det med hjälp av en tunnlad dialyskateter, och dialyspatienters dödlighet efter övergången är extremt hög.^1,3–5

En del av anledningen till detta kan bero på osäkerheten om när en patient med försämringnjurefunktionen kan kräva initiering av njurersättningsterapi.6–8 Den interindividuella variationen i CKD-progression och i toleransen av de olika konsekvenserna av avancerad CKD (t.ex. volymöverbelastning, elektrolytavvikelser, slöseri med proteinenergi eller andra uremiska komplikationer) gör det svårt att exakt förutsäga en individs idealiska tid till övergång.9 Som ett resultat av detta utvecklar en betydande del av patienter med avancerad CKD akuta medicinska komplikationer relaterade till försämringnjurefunktion i kombination med underliggande komorbida tillstånd, och övergång till dialys i en akut sjukhusmiljö.^10–12

Biverkningar som inträffar hos patienter med avancerad CKD kan inducera eller förvärra en akut minskning avnjurefungera, som, när den överlagras på avancerad CKD,13 kan resultera i tillräcklig försämring av njurfunktionen och/eller i utvecklingen av komplikationer som motiverar initiering av njurersättningsterapi. Hos patienter med tillräckligt avancerad underliggande CKD eller en svårare akut händelse kan försämringen av njurfunktionen uppfattas som irreversibel, och initiering av dialys kan betraktas som övergång till kronisk njurersättningsterapi, med rapportering till dialysregister som ESRD. Dessutom kan många av dessa patienter få sin ESRD rapporterad som orsakad av den underliggande CKD, och därför kan det vara svårt att identifiera förvärrade plötsliga försämringar av njurfunktionen från traditionella datakällor.

Trots önskan att endast fånga patienter med irreversibel njursvikt är det känt att vissa patienter i ESRD-register återhämtar sig njurfunktionen och avbryter dialysen.14 Även om vissa av dessa fall kan bero på akuta händelser, såsom akut njurskada (AKI) som förutsätter initieringen av dialys är det för närvarande oklart hur ofta sådana händelser förekommer bland patienter som övergår till dialys, vilka egenskaperna hos patienter med plötslig försämring av njurfunktionen före ESRD är och vilka utfall som är förknippade med sådana händelser under övergången. är. För att undersöka detta undersökte vi en stor kohort av amerikanska veteraner för att fastställa förekomsten av abrupt försämring av njurfunktionen som inträffade vid tidpunkten för dialysövergången, dess kliniska egenskaper och resultaten efter övergången (njurfunktionell återhämtning och dödlighet) hos patienter som drabbats. av sådana händelser.

METODER

Kohort Definition

Vi analyserade data från studien Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD), en retrospektiv kohortstudie av amerikanska veteraner med incident ESRD, som övergick till njurersättningsterapi från 1 oktober 2007 till 31 mars 2014.15–17 A totalt 85 505 amerikanska veteraner med incident ESRD identifierades från US Renal Data System (USRDS)1 som vår första kohort. Vi exkluderade därefter patienter som hade otillräcklig information om serumkreatininmätningar före övergången till dialys (n ¼ 62 037) och patienter vars uppföljning avslutades på dagen för dialysövergången (n ¼ 119), vilket resulterade i ett slutligt analytiskt prov på 23 349 patienter. Jämfört med inkluderade patienter var de som exkluderades äldre (71,1 mot 67,5 år), mer benägna att vara kvinnor (8 procent mot 2 procent) och vita (75 procent mot 66 procent) och mindre benägna att ha diabetes mellitus (56 procent mot 72 procent). Andra komorbiditeter och Charlsons komorbiditetsindex var likartade mellan exkluderade och inkluderade patienter (data visas inte).

Datainsamling

Data från USRDS Patient och Medical Evidence Form 2728 användes för att fastställa demografiska baslinjeegenskaper vid tidpunkten för dialysövergången, den primära orsaken till ESRD (AKI vs. andra), njurersättningsmodalitet och vaskulär åtkomsttyp. Information om sjukhusinläggningar och komorbiditeter har hämtats från Department of Veterans Affairs (VA) SAS datauppsättningar för slutenvård och öppenvård, med hjälp av internationell klassificering av sjukdomar, nionde revisionen, diagnostik- och procedurkoder för klinisk modifiering och aktuella procedurterminologikoder, såväl som från center för Medicare och Medicaid Services Datafiler, som tidigare beskrivits.15–17 Vi beräknade Charlsons komorbiditetsindexpoäng med hjälp av Deyo-modifieringen för administrativa datauppsättningar, utan att inkludera njursjukdom.18 Information om serumkreatinin erhölls både från USRDS Form 2728 (för sista serumkreatininvärdet före övergången) och från VA LabChem-fifilerna19 (för alla serumkreatininnivåer uppmätt upp till 1 år före [även kallat "prelude") och 1 år efter dialysövergång). Den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) beräknades med hjälp av CKD-EPI-ekvationen.20 Läkemedelsdispensering under året före dialysövergången registrerades från både VA-apoteksdispenser och från Medicare-filer, och information om dödlighet av alla orsaker erhölls från VA Vital Status-filer.21 Information om njuråterhämtning erhölls från USRDS Form 2728 (som används i USA för att rapportera [bland annat] avbrytande av njurersättningsterapi på grund av återhämtning av njurfunktionen), med endast användning av återhämtningshändelser som registrerades inom 180 dagar efter dialysövergången och varade i minst 90 dagar.

Definition av abrupt försämring av njurfunktionen

Förekomsten av en abrupt försämring av njurfunktionen vid tidpunkten för övergången till dialys definierades genom att jämföra den registrerade eGFR vid tidpunkten för övergången med eGFR-värdet som förväntades vid övergången baserat på eGFR-banan för varje individ under det senaste året innan övergång. Vi använde eGFR vid tidpunkten för övergången som registrerades på USRDS Form 2728, eller eGFR som erhölls från VA LabChem-filerna,22 och behöll endast värden som registrerades högst 7 dagar före övergångsdatumet och behöll värdet som var närmast övergångsdatumet. I de fall där en eGFR från USRDS Form 2728 och från VA LabChem-filerna registrerades på samma datum, behöll vi värdet från VA LabChem-filerna. eGFR-banan före övergången definierades som lutningen för alla eGFR-värden som registrerats under dagarna 30 till 365 (dvs. mellan 1 och 12 månader före övergången), vilka beräknades från modeller med blandad effekt hos patienter med minst 2 eGFR-poster under detta tidsintervall (median av 7 eGFR-mått, 25:e och 75:e percentilen: 2 och 13). Den förutsagda eGFR vid tidpunkten för övergången beräknades genom att förlänga varje patients eGFR-lutning från den senast registrerade eGFR före övergången till övergångsdatumet. Vi beräknade den procentuella skillnaden mellan den förutsagda och den registrerade eGFR vid övergången ([förutspådd eGFR registrerad eGFR]/förutspådd eGFR 100), och definierade en abrupt försämring av njurfunktionen som en skillnad på 50 procent i våra primära analyser.

Statistisk analys

Data presenteras som antal (procent) för kategoriska variabler och medelvärde - SD eller median (interkvartilintervall [IQR]), beroende på vad som är lämpligt. Jämförelse mellan egenskaper hos patienter med och utan abrupt försämring gjordes med t-tester för kontinuerliga variabler och c2-tester för kategoriska variabler. Sambandet av utvalda egenskaper med abrupt försämring av njurfunktionen undersöktes med multivariabel logistisk regression, med samma uppsättning utvalda egenskaper som används för multivariabla modeller för alla resultat av intresse. Vår exponeringsvariabel var abrupt försämring av njurfunktionen, och de co-primära resultaten var post-ESRD mortalitet och njuråterhämtning. Vi undersökte sambandet mellan plötslig försämring med dödlighet av alla orsaker under de första 6 månaderna efter dialysövergången med Kaplan-Meier-metoden och log-rank-testet, och vi beräknade riskkvoter i ojusterade och multivariabeljusterade Cox-modeller. Sambandet mellan plötslig försämring vid övergången med återhämtningen av njurfunktionen efter övergången undersöktes i multivariabeljusterade konkurrerande riskregressionsmodeller med användning av Fine and Grey-metoden23 med dödlighet som den konkurrerande händelsen. Hierarkiska multivariabla modeller konstruerades genom att göra sekventiella justeringar (baserade på a priori överväganden) för ålder, kön, ras och etnicitet (modell 2); komorbida tillstånd (historia av diabetes mellitus, hjärtinfarkt, kongestiv hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, demens, kronisk lungsjukdom, leversjukdom och maligniteter, och Charlsons samsjuklighetsindex som ett omnibusmått på sjukdom; modell 3); civilstånd; vaskulär åtkomsttyp; dialysmodalitet; sjukhusvistelse vid dialysövergång; eGFR-nivå vid övergång; eGFR-lutning under förövergångsperioden; antalet serumkreatininmätningar som används för att beräkna lutningar av eGFR; användning av olika läkemedelsklasser kopplade till AKI-risk under året före dialysövergången; och för återhämtning av njurfunktionen inom 6 månader efter dialysövergång (endast för mortalitetsanalyser) (modell 4). Av variablerna som ingår i den huvudsakliga multivariabla modellen saknades datapunkter för rasen (3,7 procent), civilstånd (0,1 procent), dialysmodalitet (0,1 procent) och vaskulär åtkomsttyp (5,1 procent ). Totalt 21 317 patienter (91 procent) hade fullständiga data för multivariabel analys; på grund av den relativt låga andelen saknade tillräknades inte saknade uppgifter.

I känslighetsanalyser undersökte vi samma associationer hos patienter som hade abrupt försämring av njurfunktionen definierat som $25 procent lägre detekterad EGF jämfört med förutsagd eGFR vid övergång, och i undergrupper av patienter som kategoriserades baserat på närvaro eller frånvaro av nefrologisk vård före övergången och antalet av serumkreatininmätningar som används för att beräkna lutningar av eGFR. Analyser utfördes med användning av STATAMP version 14 (STATA Corporation, College Station, TX). Studien godkändes av de institutionella granskningsnämnderna för Memphis och Long Beach VA medicinska center, med undantag från informerat samtycke.

RESULTAT

Totalt sett var patienterna 67,5 11,0 år gamla, 98 procent var män, 33 procent var afroamerikaner och 72 procent hade diabetes. Totalt 4804 (21 procent) patienter upplevde en abrupt försämring av njurfunktionen vid tidpunkten för dialysövergången med en stabil årlig andel från 2007 till 2014 (kompletterande figur S1). Patienternas baslinjekarakteristika vid tidpunkten för dialysövergången totalt och efter abrupt försämringsstatus presenteras i tabell 1. Jämfört med patienter utan abrupt försämring var patienter med abrupt försämring mer benägna att vara vita och mindre benägna att ha diabetes mellitus och var mer sannolikt att använda en tunnlad dialyskateter som vaskulär åtkomst och för att övergå till dialys i en sjukhusmiljö. AKI listades som den primära orsaken till ESRD hos 12,4 procent av patienterna med en abrupt försämring och 1,8 procent av patienterna utan en abrupt försämring. I en multivariabel logistisk regressionsmodell, yngre ålder, vit ras, icke-spansk etnicitet, användning av ett arteriovenöst transplantat eller en tunnlad kateter, icke-diabetesstatus, kronisk lungsjukdom, leversjukdom, maligniteter, en lägre eGFR vid övergången och användning av renin-angiotensin-aldosteronsystemhämmare, tiazid och K-sparande diuretika och iv var kontrasten signifikant associerad med närvaron av en abrupt försämring av njurfunktionen (kompletterande tabell S1).

Mått på njurfunktion och njuråterhämtning

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 ml/min per 1,73 m2 under året efter övergången var alla signifikant högre hos patienter med abrupt försämring. Slutligen var njuråterhämtning under de första 6 månaderna närvarande hos 12,2 procent av patienterna med abrupt försämring och 1,6 procent av patienterna utan abrupt försämring (P < 0.001).="" i="" konkurrerande="" riskregressionsmodeller="" var="" plötslig="" försämring="" av="" njurfunktionen="" vid="" övergång="" (mot="" ingen="" plötslig="" försämring)="" associerad="" med="" signifikant="" högre="" subhazard-kvoter="" för="" njuråterhämtning="" under="" de="" första="" 6="" månaderna="" efter="" dialysövergång="" (multivariabelt="" justerat="" subhazard-kvot:="" 5,28;="" 95="" procent="" konfidensintervall="" [ci]:="" 4,48–6,23;="" p="">< 0,001)="" (figur="">

Dödlighet

Totalt avled 3532 patienter totalt (årlig dödlighet 332/1000 patientår, 95 procent KI: 321–342) under de första 6 månaderna efter dialysövergång; patienter med abrupt försämring upplevde 1178 dödsfall (574/1000 patientår, 95 procent KI 542–608) och patienter utan abrupt försämring upplevde 2354 dödsfall (274/1000 patientår, 95 procent KI: 263–285). Figur 2 visar ojusterade och multivariabeljusterade riskkvoter för 6- månaders mortalitet hos patienter med abrupt försämring, jämfört med patienter utan abrupt försämring. Patienter med abrupt försämring upplevde signifikant högre dödlighet även efter multivariabla justeringar (hazard ratio: 1,61; 95 procent KI: 1,48–1,74).

Resultaten var likartade i känslighetsanalyser när abrupt försämring av njurfunktionen definierades som en 25-procentig skillnad mellan detekterad och förutsagd eGFR vid dialysövergång (kompletterande tabeller S2–S4; kompletterande figurer S2 och S3), och i undergrupper dividerat med närvaro/frånvaro av Nefrologisk vård före övergång och antalet serumkreatininmätningar som används för att beräkna lutningar av eGFR (kompletterande tabell S5)

DISKUSSION

I denna stora nationella kohort av amerikanska veteraner som övergick till hemodialys under 2007–2014 upplevde 20 procent en abrupt minskning av eGFR på 50 procent vid övergången till kronisk dialys och 40 procent upplevde en abrupt minskning av eGFR på 25 procent. Den frekventa förekomsten av plötsliga försämringar bland patienter som övergår till kronisk dialys tyder på att sådana händelser kan spela en roll i beslutet att inleda kronisk njurersättningsterapi, och kanske en av anledningarna till att många patienter börjar dialys under mindre än optimala omständigheter (t.ex. en tunnlad dialyskateter som vaskulär åtkomst). Trots den vanliga karaktären hos plötsliga försämringar av njurfunktionen som ledde fram till ESRD, listades AKI som en primär orsak till ESRD på USRDS Form 2728 hos endast 12,4 procent av patienterna med plötsliga försämringar, vilket tyder på att upptäckten av sådana händelser från databaser som inte samlar in detaljerad information om njurfunktionsbanor är svårt.

Våra resultat överensstämmer med andra tidigare publikationer som undersökte predialysbanor för njurfunktion. Snabba eller mycket snabba (ibland kallade "katastrofala"24) försämringar av njurfunktionen hos patienter med CKD har rapporterats hos 3 procent till 12 procent av patienterna, 24–29, och var associerade med högre dödlighet. Så vitt vi vet undersökte ingen av de tidigare nämnda studierna sambandet mellan en försämring av njurfunktionen före dialys och återhämtning av njurfunktionen efter påbörjad kronisk dialys.

Patienter som upplever plötslig försämring av njurfunktionen kan återhämta sig efter att orsaken till den akuta händelsen har eliminerats. I vår studie var plötslig försämring vid övergång starkt förknippad med njuråterhämtning under de första 6 månaderna efter dialysövergång, men sett till absoluta tal kunde relativt få patienter som upplevde sådana händelser avbryta dialysen (12,2 procent). Tidigare studier som undersökte stora dialysregister rapporterade att totalt cirka 6,7 ​​procent av samtida dialyspatienter återhämtar sig njurfunktionen.14 Dessa resultat

tyder på att de flesta patienter som upplever abrupt försämring av njurfunktionen vid tidpunkten för dialysövergången kan ha en irreversibel njurskada, eller så kan deras underliggande CKD vara för avancerad för att möjliggöra meningsfull funktionell återhämtning. Den rutinmässiga hanteringen av patienter som får kronisk dialys är dock inte optimerad för njuråterhämtning efter abrupt försämring av njurfunktionen, eftersom personlig övervakning av kroniska dialysbehandlingar av nefrologer är sparsam, övervakning av njurfunktionen kan vara sällsynt och skydd av njurfunktionen ( t.ex. genom att undvika intradialytiska hypotensiva episoder, genom att undvika exponering för nefrotoxiska medel såsom kontrastmaterial) är inte alltid en prioritet. Det är tänkbart att noggrann uppföljning av patienter som upplevde abrupta försämringar under övergången kan förbättra deras chanser att återhämta sig njurarna efter dialys. En nyligen genomförd encenterstudie av 119 patienter i USA som påbörjade dialys på grund av AKI beskrev njuråterhämtning och dialysoberoende hos 42 procent av dem.30 De undersökta patienterna remitterades inte till vanliga kroniska dialysenheter efter sjukhusutskrivning utan dialyserades istället. i en specialiserad enhet under noggrann överinseende av nefrologer, där deras hantering optimerades för renofotskydd och renal återhämtning.30 Dessa resultat tyder på att uppmärksamhet på njurfunktion och fokus på strategier för att främja renal återhämtning bör prioriteras även efter övergång till en kronisk njurfunktion. ersättningsmiljö hos patienter som upplever en abrupt försämring av sin njurfunktion vid dialysövergång. Ytterligare studier behövs för att fastställa egenskaperna hos patienter som kan ha störst nytta av sådana strategier (t.ex. differentiera patienter med en abrupt försämring som är mer benägna att dö från de som är mer benägna att återhämta sig njurfunktionen), de bästa interventionerna som skulle kunna vara tillämpas mot njuråterhämtning och varaktigheten av deras implementering efter övergången till en kronisk miljö.

En plötslig försämring av njurfunktionen var också signifikant associerad med högre dödlighet av alla orsaker under de första 6 månaderna av dialys, vilket indikerar att benägenheten för plötslig försämring kan signalera närvaron av allvarligare underliggande sjukdomstillstånd och/eller en högre sannolikhet för akuta komplikationer även efter övergång till kronisk njurersättningsterapi. En annan möjlig bidragande orsak till den observerade högre dödligheten är den mindre än optimala dialysövergången hos patienter med en abrupt försämring, såsom bristen på nefrologisk vård före dialys eller den höga andelen patienter som använder en tunnelförsedd kateter som vaskulär åtkomst, vilket är känt för att ger en sämre prognos hos incidentdialyspatienter.31–35 Det är för närvarande oklart om förebyggande av AKI-händelser hos patienter med avancerad CKD kan möjliggöra bättre predialysförberedelser (t.ex. genom att förlänga den tillgängliga tiden för nefrologiremiss och skapande av vaskulär tillgång), eller för förbättrade resultat i kraft av att förebygga akuta medicinska komplikationer som utlöses av AKI. Även om det för närvarande inte finns några specifika terapier som syftar till att förebygga eller behandla AKI, är detta ett område för intensiv undersökning,36 och utvecklingen av framtida AKI-terapier kan göra det möjligt att använda dem på patienter med avancerad CKD.

Vår studie är anmärkningsvärd för sin stora urvalsstorlek, för att vara representativ för veteraner i hela USA, och för förmågan att definiera abrupta försämringar av njurfunktionen vid dialysövergång baserat på förändringar i patienternas eGFR-nivå jämfört med en förutspådd nivå som beräknats baserat på på sin tidigare CKD-bana. Den laboratoriebaserade diagnosen av AKI är överlägsen att använda diagnostiska koder,37,38, och användningen av tidigare CKD-banor för att förutsäga förväntade eGFR-nivåer förhindrar feldiagnos av en låg eGFR till följd av den snabba progressionen av CKD som en abrupt försämring. Vår studie har också begränsningar som måste erkännas. Även om vi justerat för många tillgängliga confounders, kvarstår möjligheten för kvarvarande confounding. Vår kohort bestod mestadels av manliga amerikanska veteraner och patienter med tillgängliga serumkreatininmätningar under predialysperioden; därför kan det hända att resultaten inte är generaliserbara till den allmänna befolkningen och till patienter från andra länder. Vi använde predialyslaboratoriejournaler för att diagnostisera plötsliga försämringar av njurfunktionen, vilket gjorde det nödvändigt att utesluta många patienter som inte hade sådana mätningar tillgängliga för bedömning. Även om plötsliga försämringar av njurfunktionen i allmänhet kallas AKI, kräver den konventionella AKI-definitionen både ett steady-state baseline serumkreatinin före händelse och en akut ökning av serumkreatinin efter en bestämd tidpunkt (som ett sjukhusinläggningsdatum eller ett ingreppsdatum ). Denna konventionella ram för AKI-definition kunde inte tillämpas i vår kohort, vars pretransition-baslinjekreatinin är ett rörligt mål på grund av den potentiellt snabba nedgången i njurfunktionen orsakad av den underliggande CKD-processen, och i vilken det kanske inte finns en väldefinierad tid peka på att förankra efterföljande ökningar av serumkreatinin innan dialysstart. Vi övervann dessa begränsningar genom att förutsäga baslinjens njurfunktion med lutningar av eGFR under predialysperioden och genom att använda datumet för dialysövergången som en enhetlig tidpunkt när njurfunktionen före dialys rapporteras hos alla patienter, men detta tillvägagångssätt hindrade oss från att använda AKI terminologi för att beskriva de upptäckta abrupta försämringshändelserna. Vi antog en linjär bana för patienters underliggande CKD under året före ESRD-övergång, vilket inte alltid är närvarande, som beskrivits i tidigare studier som bedömer njurfunktionsbanan hos patienter med avancerad CKD.24,39 Slutligen, på grund av den observationsmässiga karaktären hos patienter vår studie kan vi bara upptäcka associationer, som kanske representerar orsakssamband eller inte.

Cistanche tubulosa förebygger njursjukdom, klicka här för att få provet

Sammanfattningsvis inträffar plötsliga försämringar av njurfunktionen ofta vid tidpunkten för kronisk dialysstart och kan äventyra en idealisk övergång till njurersättningsterapi. En plötslig försämring vid tidpunkten för övergången är associerad med både högre tidig mortalitet efter dialys och även med en högre sannolikhet för njurfunktionell återhämtning. Förebyggande av sådana händelser och ökat fokus på njuråterhämtning hos dem som utvecklade en abrupt försämring skulle kunna användas för att förbättra resultaten hos incidenterande ESRD-patienter.

REFERENSER

1. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2015 års datarapport: Epidemiology of Kidney Disease i USA. Am J Kidney Dis. 2016;67:Svii, S1-Svii, 305.

2. KDIGO 2012 kliniska riktlinjer för utvärdering och hantering av kronisk njursjukdom. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

3. Foley RN, Chen SC, Solid CA, et al. Tidig dödlighet hos patienter som påbörjar dialys verkar vara oregistrerad. Kidney Int. 2014;86:392–398.

4. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA, et al. Mönster och prediktorer för tidig dödlighet hos incidenta hemodialyspatienter: nya insikter. Am J Nephrol. 2012;35:548–558.

5. Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, et al. Över hela världen är dödlighetsrisken hög strax efter påbörjad hemodialys. Kidney Int. 2014;85:158–165.

6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. När ska vi börja dialys? Historien om ett kvardröjande problem och dagens scen efter IDEAL-studien. Nephrol Dial Transplantation. 2012;27:2162–2166.

7. Rosansky SJ, Cancarini G, Clark WF, et al. Initiering av dialys: vad är brådskan? Seminurtavla. 2013;26:650–657.

8. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, et al. Optimal tidpunkt för initiering av kronisk hemodialys? Hemodial Int. 2007;11:263–269.

9. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. En randomiserad, kontrollerad studie av tidig kontra sen initiering av dialys. N Engl J Med. 2010;363:609–619.

10. Arif FM, Sumida K, Molnar MZ, et al. Tidig dödlighet associerad med hemodialysstart i slutenvård kontra öppenvård i en stor kohort av amerikanska veteraner med njursjukdom i slutstadiet. Nephron. 2017;137:15–22.

11. Chen YM, Wang YC, Hwang SJ, et al. Mönster för initiering av dialys påverkar utfallen hos incidenta hemodialyspatienter. Nephron. 2016;132:33–42.

12. Wong SP, Vig EK, Taylor JS, et al. Tidpunkt för initiering av underhållsdialys: en kvalitativ analys av de elektroniska journalerna för en nationell kohort av patienter från Department of Veterans Affairs. JAMA Intern Med. 2016;176: 228–235.

13. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et al. Akut njurskada och kronisk njursjukdom som sammankopplade syndrom. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

14. Mohan S, Huff E, Wish J, et al. Återhämtning av njurfunktionen bland ESRD-patienter i det amerikanska Medicare-programmet. PLoS One. 2013;8:e83447.

15. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. Predialys kardiovaskulär sjukdom medicinadherence och mortalitet efter övergång till dialys. Am J Kidney Dis. 2016;68:609–618.

16. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Samband mellan skapande av vaskulär tillgång och retardation av uppskattad minskning av glomerulär filtreringshastighet hos patienter med kronisk njursjukdom i sent stadium som övergår till njursjukdom i slutstadiet. Nephrol Dial Transplantation. 2017;32:1330–1337.

17. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Samband mellan sluttningar av uppskattad glomerulär filtreringshastighet med njursjukdomsdödlighet efter slutstadiet hos patienter med avancerad kronisk njursjukdom som övergår till dialys. Mayo Clin Proc. 2016;91:196–207.

18. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Anpassa ett kliniskt komorbiditetsindex för användning med ICD-9-CM administrativa databaser. J Clin Epidemiol. 1992;45:613–619.

19. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Ålder och resultat associerade med BP hos patienter med incident CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:821–831.

20. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. En ny ekvation för att uppskatta glomerulär filtrationshastighet. Ann Intern Med. 2009;150: 604–612.