Tillvägagångssätt och hantering av hypertoni efter njurtransplantation
Feb 24, 2022
Ekamol Tantisattamo1,2,3 *, Miklos Z. Molnar 4,5,6, Bing T. Ho7, Uttam G. Reddy1,2et al
Hypertoniär en av de vanligaste kardiovaskulära komorbiditeterna efter framgångsriknjuretransplantation. Det förekommer ofta hos patienter med andra metabola sjukdomar, såsom diabetes mellitus, hyperlipidemi och fetma. Patogenesen för hypertoni efter transplantation är komplex och är ett resultat av samspelet mellan immunologiska och icke-immunologiska faktorer. Hypertoni efter transplantation kan delas in i omedelbara, tidiga och sena post-transplantationsperioder. Denna klassificering kan hjälpa läkare att fastställa etiologin och tillhandahålla lämplig behandling för dessa komplexa patienter. Volymöverbelastning från intravenös uid administrering är vanligt under perioden omedelbart efter transplantation och bidrar vanligtvis till hypertoni som ses tidigt efter transplantation. Immunsuppressiva mediciner och donatorns njurar är förknippade med post-transplantationhypertoniinträffar när som helst efter transplantationen. Transplanterad njurartärstenos (TRAS) och obstruktiv sömnapné (OSA) är kända men vanliga och behandlingsbara orsaker till resistent hypertoni efter transplantation. Under den sena perioden efter transplantation, kronisknjur-allotransplantat dysfunktion blir en ytterligare orsak till hypertoni. Eftersom dessa patienter utvecklas mer betydandekronisknjuresjukdompåverkar deras allotransplantat ökar fibroblasttillväxtfaktor 23 (FGF23) och är associerad med ökad kardiovaskulär dödlighet och dödlighet av alla orsaker hos njurtransplanterade. Det exakta sambandet mellan ökad FGF23 och hypertoni efter transplantation är fortfarande dåligt förstådd. Blodtrycksmål och hantering involverar både icke-farmakologisk och farmakologisk behandling och bör individualiseras. Tills starka bevis injuretransplantationbefolkning finns, ett BP på<130 0="" mmhg="" is="" a="" reasonable="" target.="" similar="" to="" complete="" renal="" denervation="" in="" non-transplant="" patients,="" bilateral="" native="" nephrectomy="" is="" another="" treatment="" option="" for="" resistant="" post-transplant="" hypertension.="" native="" renal="" denervation="" offers="" promising="" outcomes="" for="" controlling="" resistant="" hypertension="" with="" no="" significant="" procedure-related="" complications.="" this="" review="" addresses="" the="" epidemiology,="" pathogenesis,="" and="" specific="" etiologies="" of="" post-transplant="" hypertension="" including="" tras,="" calcineurin="" inhibitor="" effects,="" osa,="" and="" failed="" native="" kidney.="" the="" cardiovascular="" and="" survival="" outcomes="" related="" to="" post-transplant="" hypertension="" and="" the="" utility="" of="" 24-h="" blood="" pressure="" monitoring="" will="" be="" briefly="" discussed.="" antihypertensive="" medications="" and="" their="" mechanism="" of="" action="" relevant="" to="" kidney="" transplantation="" will="" be="" highlighted.="" a="" summary="" of="" guidelines="" from="" different="" professional="" societies="" for="" bp="" targets="" and="" antihypertensive="" medications="" as="" well="" as="" non-pharmacological="" interventions,="" including="" bilateral="" native="" nephrectomy="" and="" native="" renal="" denervation,="" will="" be="">
Nyckelord:antihypertensiva mediciner, bilateral infödd nefrektomi, blodtrycksmål, hjärt-kärlsjukdomar,njuretransplantation, posta-njuretransplantationhypertoni, inbyggd njursympatisk denervering, 24-h blodtrycksövervakning
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Cistanche tubulosa förebygger njursjukdom, klicka här för att få provet
INTRODUKTION
Utom kontraindikationer,njuretransplantationär valet av behandling för avanceradekronisknjuresjukdom(CKD) och njursjukdom i slutstadiet (ESRD) (1). Överlevnadsfördelar och livskvalitet förbättras avsevärt efter framgångsrik njurtransplantation med njurtransplantatfunktion. Sedan introduktionen av kalcineurinhämmare (CNI) på 1980-talet har överlevnaden av njurtransplantat på kort sikt förbättrats avsevärt, men det har inte funnits någon signifikant effekt på långtidsöverlevnaden för njurallotransplantat (2, 3). Flera immunologiska och icke-immunologiska orsaker bidrar till långsiktiga njur- och patientöverlevnadsresultat. I likhet med icke-transplanterade patienter är hjärt-kärlsjukdomar (CVD) fortfarande den vanligaste orsaken till sjuklighet och dödlighet hos njurtransplanterade (4). Hypertoni (HTN) är ett vanligt fynd i denna population och en av de vanligaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom (5). Den här artikeln kommer att granska patogenesen av post-transplantation HTN, inklusive transplanterad njurartärstenos (TRAS) och olika behandlingsalternativ baserat på etiologin för hypertoni i olika scenarier för kliniska transplantationsmottagare. Bestämning av när icke-farmakologiska ingrepp, inklusive transplanterad njurartärangioplastik och/eller stenting, bilateral infödd nefrektomi och nativ renal denervering (RDN), är lämpliga kommer också att diskuteras.
EPIDEMIOLOGI AV HYPERTENSION efter transplantation
Beroende på definitionen och metoderna för blodtrycksmätning (BP) som används, har förekomsten av post-transplantation HTN rapporterats i stor utsträckning, och den har generellt ökat över tiden. Denna högre förekomst av hypertoni efter transplantation kan vara relaterad till introduktionen av ciklosporin (CsA) (6–8). En studie i Spanien tittade på patienter transplanterade under tre olika år (1990 vs. 1994 vs. 1998) och noterade en progressiv ökning av förekomsten av post-transplantation HTN med efterföljande år för alla dessa tre perioder. Antalet blodtryckssänkande läkemedel som krävs vid nyare transplantationer ökade också jämfört med patienter som transplanterades tidigare (9). Den totala prevalensen av post-transplantation HTN har varierat från 24 till 90 procent (5, 8–19).
DEFINITION AV HYPERTENSION efter transplantation
Post-njurtransplantation HTN kan definieras som en ihållande förhöjd BP eller normotension med användning av blodtryckssänkande läkemedel efter framgångsrik njurtransplantation. Men huvudfrågan som återstår är vad är en normal BP-nivå? Olika studier har definierat post-transplantation HTN med olika cutoff-nivåer för systoliskt och diastoliskt blodtryck (SBP och DBP) och olika krav på användning av blodtryckssänkande läkemedel. Tabell 1 sammanfattar detaljerna i dessa studier (8, 9, 16–18).
Förutom de definierande normala blodtrycksnivåerna kan närvaron eller frånvaron av HTN under perioden före njurtransplantation ytterligare kategorisera njurtransplanterade mottagare i fyra grupper: ihållande HTN, återvunnen HTN, ihållande normotension och post-transplantation HTN. Ihållande HTN förekommer hos patienter med HTN både under perioden före och efter transplantationen, medan patienter med återhämtat HTN endast har HTN under perioden före men inte efter transplantationen. Ihållande normotensiva patienter har ingen historia av HTN före transplantation och förblir normotensiva efter transplantation. Post-transplantation HTN kräver utveckling av de novo HTN efter njurtransplantation (Figur 1). Malek-Hosseini et al. (17) rapporterade incidensen av ihållande HTN, återvunnen HTN, ihållande normotension och post-transplantation HTN som 40, 28, 13 respektive 19 procent. I denna översikt avser post-njurtransplantation HTN till persistent och post-transplantation (de novo) HTN om inte annat anges.
Isolerade former av HTN både systoliskt och diastoliskt förekommer fortfarande efter njurtransplantation. European Society of Hypertension och European Society of Cardiologys riktlinjer definierade isolerad systolisk HTN i den allmänna befolkningen som SBP större än eller lika med 140 och DBP<90 mmhg="" (20).="" this="" is="" the="" most="" common="" phenotype="" of="" htn="" in="" elderly="" patients="" (21).="" the="" linear="" increase="" in="" systolic="" and="" diastolic="" bp="" occurs="" with="" age="" until="" the="" fifth="" or="" the="" sixth="" decades="" of="" life="" when="" sbp="" continues="" increasing,="" but="" dbp="" tends="" to="" decrease="" (22).="" pathogenesis="" of="" isolated="" systolic="" htn="" involves="" both="" intrinsic="" alterations="" resulting="" from="" the="" normal="" aging="" process="" accompanied="" by="" the="" development="" of="" modifiable="" risk="" factors="" leading="" to="" increased="" arterial="" stiffness="">
Alternativt definieras diastolisk HTN som DBP större än eller lika med 90 mmHg, med ett SBP<140 mmhg,="" and="" is="" more="" common="" in="" younger,="" sedentary="" individuals="" with="" a="" higher="" body="" mass="" index="" (bmi)="">
A recent large randomized controlled clinical trial of blood pressure management in non-diabetic patients (SPRINT) demonstrated cardiovascular (CV) benefits of tighter BP control (25) leading to new BP guidelines and re-defined HTN for the general population as systolic blood pressure (SBP) >130 or DBP >80 mmHg (26, 27). Även om det har skett en förändring i definitionen av HTN i den icke-transplanterade befolkningen, är definitionen av HTN hos njurtransplanterade mottagare fortfarande kontroversiell, och svåra resultat relaterade till BP-nivåer är fortfarande begränsade. En färsk 2017 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) riktlinjer rekommenderar ett mål BP på<130 0="" mmhg="" (26,="" 27).="" until="" there="" figure="" 1="" |="" post-kidney="" transplant="" hypertension="" stratified="" by="" presence="" and="" absence="" of="" pre-transplant="" hypertension.="" htn,="" hypertension;="" ktx,="" a="" kidney="" transplant.="" is="" stronger="" evidence="" of="" an="" association="" between="" bp="" level="" and="" outcomes="" in="" kidney="" transplant="" recipients,="" a="" bp="" ≥130/80="" mmhg="" may="" be="" a="" reasonable="" definition="" for="" htn="" in="" this="">
PATOGENES AV POSTTRANSPLANTERINGHYPERTENSION
Förändringen i prevalens av post-transplantation HTN över olika post-transplantationsperioder kan återspegla skillnaderna i patogenesen av post-transplantation HTN över tiden (Figur 2). Att identifiera när post-transplantation HTN först inträffade kan begränsa dierentialdiagnosen för etiologin för post-transplantation HTN och leda till skräddarsydd terapi.
Period omedelbart efter transplantation
Under denna tid är HTN efter transplantation i allmänhet ett resultat av externa faktorer som transplantationskirurgi, IV uids och höga doser av steroider.
Peri-transplantation Hypervolemia IV-hjälp som ges under operationen och omedelbart efter operationen kan leda till hypervolemi, särskilt hos patienter med fördröjd graftfunktion (DGF). En tvärsnittsstudie med ett centrum visade att prevalensen av hypervolemi mätt med multifrekvensbioimpedansanalys för extracellulär vätska hos stabila njurtransplanterade mottagare var 30 procent och upp till 5 procent hade svår hypervolemi. Denna studie visade att hypervolemi var signifikant associerad med förhöjt systoliskt, diastoliskt och medelartärtryck (28). Även om denna studie inkluderade 123 njurtransplanterade mottagare med en medianvaraktighet av inskrivningen 5 år efter transplantationen, inträffade hypervolemi oftast under perioden omedelbart efter transplantationen, och viktökning över den beräknade torrvikten före transplantationen var associerad med HTN.
Flera indikatorer kan användas för att uppskatta volymstatus. Dessa inkluderar konventionella mätningar som BP, hjärtfrekvens, urinproduktion, centralt ventryck och pulmonell artärtryck samt icke-konventionella mätningar som intraoperativ transesofageal ekokardiografi och icke-invasiv dynamisk hjärtminutvolymteknik, t.ex. pulskonturanalys, puls våggenomgångstid, thorax elektrisk bioimpedans/bioreaktans och teknik för återandning av koldioxid (29, 30). Även om många av de icke-konventionella mätningarna är användbara för volymbedömning, är de inte lätt tillgängliga under peritransplantationsperioden och konventionella mätningar förblir standarden i klinisk praxis.
Högdossteroider
Högdossteroider är vanliga immunsuppressiva läkemedel under peri-transplantationsperioden. Förekomsten av steroidinducerad HTN under perioden omedelbart efter transplantationen är okänd. Mekanismen för steroidinducerad HTN är oklar, men den kan bero på förändringar i det inre pressorsvaret som leder till arteriellt vaskulärt motstånd (31). Eftersom en steroiddos på mer än 20 mg prednison per dag är tröskeln för att ha HTN (32), kan högdos IV-steroider bidra till HTN under perioden omedelbart efter transplantationen.
Rebound hypertoni
ESRD-patienter har vanligtvis okontrollerad HTN och kräver flera mediciner för att kontrollera sitt blodtryck. Under perioden omedelbart efter transplantationen är det vanligt att hålla några om inte alla BP-läkemedel före transplantation i en eort för att undvika tidig hypotoni. Detta plötsliga avbrott av antihypertensiv behandling kan dock leda till rebound hypertoni, ett förhöjt blodtryck över nivåerna före behandling, som ett resultat av sympatisk överaktivitet. Beta-adrenerga agonister, klonidin (både orala och transdermala former) (33) och betablockerare är vanligtvis förknippade med detta fenomen, särskilt när det abrupt stoppas. Geyskes et al. visade att nästan alla patienter som tog klonidin 900 mcg per dag i mer än 1 månad utvecklade hypertoni efter att medicineringen avbröts. Sympatisk överaktivitet utan förmedling av renin-angiotensinsystem spelar en stor roll i mekanismen för rebound HTN från klonidin (34).
I likhet med klonidin orsakar rebound HTN från betablockerare förhöjt blodtryck och hjärtfrekvens. Det leder också till hjärthändelser inklusive angina, hjärtinfarkt eller plötslig hjärtdöd hos patienter med underliggande kranskärlssjukdom (CAD) (35–39). Ökad sympatisk aktivitet associerad med uppreglerade adrenerga receptorer hos individer som tar betablockerare tros vara mekanismen för att betablockerare rebound HTN (36, 38, 40). Med tanke på hjärtrisken med perioperativt uttag av betablockerare (41, 42), ger 2014 års ACC/AHA-riktlinjer en klass I-rekommendation med B-nivåbevis för fortsättning av betablockerare under den perioperativa perioden hos patienter som kroniskt använd dem (43).
Olämplig smärtbehandling
Akut smärta är associerad med förhöjt blodtryck via aktivering av det sympatiska nervsystemet, vilket leder till ökningar i perifert vaskulärt motstånd, hjärtfrekvens och slagvolym. Dessutom leder stimulering av det neuroendokrina systemet via hypotalamus-hypofys-binjureaxeln till smärtinducerad HTN (44). Otillräcklig peri-
operativ smärtkontroll är en av de vanligaste orsakerna till HTN direkt efter transplantation. Opioidanalgetikum används vanligtvis för smärtlindring under perioden omedelbart efter transplantationen. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan ge effektiv smärtlindring, men bör undvikas under perioden efter transplantation på grund av deras negativa njureffekter, inklusive reducerad njurplasma, särskilt slutenvårdspatienter utan att etablera njurallotransplantatfunktion eller de med DGF.
Tidig posttransplantationsperiod
Det har inte funnits en period efter njurtransplantation som klassiskt har förnekas som den tidiga posttransplantationsperioden. Vi fann dock att systolisk HTN (140 mmHg) inträffade med medelvaraktigheten 26–50 veckor efter njurtransplantation (45), medan baslinjefunktionen för njurallograft och stabil dos av underhållsimmunsuppressiva läkemedel i allmänhet uppnås cirka 3–6 månader efter -transplantation. Därför avvisar vi den tidiga posttransplantationsperioden för denna översyn som tiden mellan 24 och 52 veckor efter transplantationen. Under den tiden bidrar flera faktorer till HTN.
Viktökning
Mellan 6- och 12-månader efter transplantationen är viktökning vanligen (46, 47). Den genomsnittliga viktökningen och ökningen av BMI 1 år efter transplantationen är 6,2 10,7 kg respektive 2.1 3,8 kg/m2 (47). Fetma (BMI 30 kg/m2) efter njurtransplantation är signifikant associerad med post-transplantation HTN (48). Positivt uid-intag från intra- och postoperativ IV uid är en vanlig orsak till viktökning under den tidiga posttransplantationsperioden (49). Mängden natrium i IV uid kan bidra till HTN. Men efter att ha återvunnit njurallotransplantatfunktionen kan urinutsöndring av uid-vinsten mobilisera natrium och vatten. Detta kan delvis hjälpa till att kontrollera blodtrycket.
Calcineurin-hämmare
Prevalensen av HTN hos njurtransplanterade är mellan 70 och 90 procent (50,51), vilket är högre än prevalensen under pre-CNI-eran på 40–50 procent (52,53). Det finns två huvudmekanismer för CNI-inducerad post-transplantation HTN som är ett resultat av störande vaskulär tonus och njurtransport av natrium.
Förändrad vaskulär tonus
Både ökad vasokonstriktion och försämrad vasodilatation bidrar till CNI-inducerad post-transplantation HTN; även om det senare anses vara huvudmekanismen (54).
Renal vasokonstriktion.
Renal vasokonstriktion medieras av endotelin, en vasokonstriktor, snarare än angiotensin II, eftersom kaptopril inte förhindrar CsA-inducerad renal vasokonstriktion (55). Den vasokonstriktiva effekten på njur- eller systemisk vaskulatur är dock fortfarande oklar (56). Det finns inkonsekventa rapporter om effekten av angiotensin II på blodkärlen. CsA orsakar lokal effekt på glatta muskelceller genom att öka antalet angiotensin II typ 1-receptorer vilket resulterar i vasokonstriktion (57).
Renal vasodilatation. Försämrad vasodilatation är ett resultat av CNI-inducerad reduktion av kväveoxid, en vasodilator. CNIs hämmar inducerbart kväveoxidsyntas i vaskulära glatta muskelceller (58).
Ökad renal natriumtransporthantering Sympatisk aktivering av nervsystemet. CSA orsakar sympatisk excitation och efterföljande natriumretention (59). Det finns ett samband mellan CNI-inducerad HTN och fosfoproteinsynapsin som finns på mikrovesiklar i njurens sensoriska nervändar (60).
With-No-K(Lys)—STE20/SPS1-relaterat prolin/alaninrikt kinas—Sodium Chloride Cotransporter (WNK-SPAK-NCC) väg. CNI inducerar saltkänslig HTN via aktivering av WNK-SPAK-NCC-vägen på samma sätt som en sällsynt genetisk form av HTN, kallad familjär hyperkalemisk hypertoni (FHHt, även kallat Gordons syndrom eller pseudohypoaldosteronism typ 2) (61). FHHt är ett resultat av en funktionsförlustmutation av WNK-kinaser som aktiverar NCC (62) och visar sig som hyperkalemisk hypertoni med en icke-anjongap metabolisk acidos och hyperkalciuri (61). Under normala omständigheter hämmar kalcineurin, ett fosfatas, vissa kinaser, inklusive kinaserna WNK3, WNK4 och SPAK i den distala konvoluterade tubuli (DCT), som interagerar för att fosforylera och aktivera NCC (54, 63). CNI hämmar calcineurin och leder till fosforylering och aktivering av WNK- och SPAK-kinaser och NCC. Därför ökar natrium- och kloridreabsorptionen i DCT och saltkänslig HTN uppstår. Låg fraktionerad utsöndring av klorid stöder ökad NCC-aktivitet (64), och en minskad plasmaaldosteronnivå överensstämmer med volymexpansion (54). Ur mekanistisk synvinkel bör tiaziddiuretika vara effektiva för CNI-inducerad HTN (54,65).
Steroider
Eftersom steroider kan orsaka HTN, kan regimer för underhåll av immunsuppressiva läkemedel övervägas för undvikande eller utsättning av steroider (SAW). Emellertid har effekten av SAW på post-transplantation HTN gett sammanhängande data. Curtis et al. (10) visade att förekomsten av HTN minskade hos patienter som behandlades med steroidbehandling varannan dag. En systematisk översikt och metaanalys avslöjade att undvikande eller utsättning av steroider signifikant minskar CV-utfall inklusive HTN men ökar risken för akut avstötning (66). Det är vanligt att steroider återinförs efter diagnosen akut avstötning hos mottagare som initialt hanterades med en SAW-kur. En randomiserad kontrollstudie visade dock ingen skillnad i blodtrycksförändring mellan alternativ dag och daglig prednison (67). SAW-protokoll bör övervägas hos utvalda patienter, särskilt de som löper större risk för CV-utfall men som har en immunologiskt lägre risk för avstötning.
Hypertensiv donatornjure
Saltintag kan leda till vattenretention och HTN, särskilt hos saltkänsliga individer (68). Dessutom har flera djurstudier visat på en njurroll i utvecklingen av HTN (69–73). Njurtransplantation från idiopatiska hypertensiva råttdonatorer till genetiskt normotensiva mottagare ledde till post-transplantation HTN till följd av minskad njursaltutsöndring. Å andra sidan ledde transplantation från genetiskt normotensiva råttdonatorer till hypertensiva råttor med bilateral native nefrektomi före transplantation till normotension efter transplantation (74).
En studie på njurtransplanterade mottagare som hade genomgått nativ nefrektomi före njurtransplantation från normotensiva donatorer fann att alla mottagare var normotensiva efter transplantation utan behov av antihypertensiv terapi (75). En annan studie på njurtransplanterade mottagare från normotensiva familjer fann en nettoökning av antihypertensiva behov efter njurtransplantation när njurarna kom från donatorer med hypertensiva familjer jämfört med de som fick njurar från donatorer med normotensiva familjer. Hos mottagare med familjär HTN påverkade dock inte njurtransplantation från någon typ av njure förekomsten av post-transplantation HTN (76). Dessutom, bland njurtransplanterade mottagare utan familjehistoria av HTN, krävde patienter som fick njurar från donatorer med familjehistoria av HTN 10 gånger högre antihypertensiv medicinering jämfört med de som får njurar från donatorer utan en familjehistoria av HTN (77). Allt detta tyder på en roll för njure och genetisk njursjukdom i utvecklingen av HTN.
Transplantation av njurartärstenos (TRAS)
Vaskulära komplikationer är en av de främsta orsakerna till sämre transplantationsresultat. TRAS är en välkänd och vanlig vaskulär komplikation som leder till sämre njurallotransplantatfunktion och CV-komplikationer inklusive post-transplantation HTN. Det är viktigt att upptäcka detta tidigt eftersom behandling orsakar omvända dessa negativa utfall. Ungefär 1–5 procent av HTN efter transplantation är sekundärt till TRAS (78, 79). Men på grund av döende denitioner som tillämpats i studier, rapporterades incidensen av TRAS öka från 1 till 23 procent (80). Wong et al. (81) rapporterade att prevalensen av TRAS ökade från 2,4 till 12,4 procent efter införandet av färgdoppler-ultraljud (CDU) 1985, troligen relaterat till förbättrad detektion med icke-invasiv testning. TRAS kan inträffa när som helst efter njurtransplantation men diagnostiseras vanligtvis mellan 3 och 24 månader efter transplantationen (82–84). Till skillnad från njurartärstenos (RAS) hos icke-transplanterade patienter är patogenesen av TRAS komplex och involverar icke-immunologiska och immunologiska faktorer (81,85). De icke-immunologiska faktorerna inkluderar vaskulär skada vid tidpunkten för kirurgisk anastomos mellan donatornjurartären och mottagarartären samt förekomsten av infödda vaskulära sjukdomar i både donator- och mottagarartärer (86). Eftersom recipienten iliaca artär, inte abdominal aorta, är det vanligaste vaskulära målet för donatornjurartäranastomos, kan sambandet mellan dessa mindre artärer vara predisponerat för förträngning och efterföljande utveckling av TRAS-fysiologi (87). Fibromuskulär dysplasi är inte en vanlig orsak till RAS hos transplanterade patienter. Immunologiska faktorer som leder till vaskulär endotel dysfunktion kan orsaka TRAS. Andra transplantationsrelaterade riskfaktorer har rapporterats inklusive cytomegalovirus (CMV)-infektion (88). I likhet med icke-transplanterade patienter kan aterosklerotisk sjukdom orsaka TRAS, men patogenesen av aterosklerotisk TRAS kan vara annorlunda. Aterosklerotisk TRAS kommer sannolikt inte att inträffa i den tidiga perioden efter transplantation om det inte finns redan existerande donator- och/eller mottagare atterosklerotiska sjukdomar (89). Förutom traditionella riskfaktorer för aterosklerotisk sjukdom kan vissa immunologiska faktorer spela in i aterosklerotisk TRAS. Till exempel kan diuse stenos tyda på immunmedierad vaskulär endotelskada (90). Liknande histologiska resultat mellan vaskulär avstötning och stenotiska transplanterade njurartärer (82, 91) samt ett samband mellan post-anastomotiska TRAS och de novo klass II donatorspecifika antikroppar (92) ökar möjligheten för immunologiskt bidrag till aterosklerotisk TRAS.
Symtom och tecken på TRAS är icke-specifika; Vanliga kliniska ledtrådar som bör leda till en upparbetning för TRAS är dock oförklarlig försämrad njurallotransplantatfunktion eller okontrollerad HTN (79). Eftersom renal hypoperfusion orsakar ökat renin, angiotensin och aldosteron, kan saltretention leda till perifert ödem, kongestiv hjärtsvikt och aska lungödem. Speciellt kan paradoxal normotension eller hypotoni ses vid användning av högdosdiuretika och/eller angiotensinomvandlande enzyminhibitorer (ACEI) eller angiotensin II-receptorblockerare (ARB) (93). Bruits över transplantationsstället för allotransplantat är vanliga men icke-specifika. Bruits kan vara relaterade till andra orsaker som arteriovenös stula (AVF) i en njure efter biopsi (94).
Flera avbildningsstudier kan användas för att diagnostisera TRAS. CDU är ofta den första bildstudien som används eftersom den är icke-invasiv, allmänt tillgänglig och relativt billig. Bildkvaliteten och tolkningen är dock beroende av ultraljudstekniker och erfarenhet. Peak systolic velocity (PSV) i huvudnjurartären och poststenotiskt intrarenalt arteriellt resistivt index (RI) används för att bestämma och gradera svårighetsgraden av TRAS (79). Men eftersom det diagnostiska värdet för CDU är operatörsberoende, kan andra avbildningsmodaliteter användas för att verifiera diagnosen. Njurartärdatortomografi (CT) eller magnetisk resonansangiografi (MRA) bör användas för att ytterligare avgränsa eller bekräfta diagnosen. Risken för kontrastinducerad nefropati (CIN) och nefrogen systemisk fibros skulle dock behöva övervägas och kan begränsa användningen av dessa avbildningsstudier. Njurartärangiografi förblir det diagnostiska testet av guldstandard för TRAS, men det är invasivt och kan leda till CIN. Koldioxid (CO2) angiografi kan mildra en del av risken för CIN, men i de flesta fall krävs fortfarande små mängder IV-kontrast för att få tillräckligt detaljerade bilder.
Tre terapeutiska alternativ för TRAS är farmakologisk terapi ensam eller farmakologisk terapi utöver njurartärangioplastik med stenting eller kirurgisk revaskularisering (90).
För farmakologisk terapi liknar patofysiologin för TRAS den för bilateral RAS i icke-transplantationspopulationen. En minskning av njurblod till följd av ett transplanterat njurallotransplantat orsakar ökad RAAS-aktivering vilket resulterar i salt- och vattenretention och efterföljande HTN. ACEI eller ARB plus diuretika är en trolig eektiv regim för blodtryckskontroll. Emellertid begränsas denna farmakologiska terapi av minskad njurfunktion till följd av minskningar av systemiskt blodtryck som leder till minskad njurperfusion och intraglomerulärt tryck under gränsen för autoreglering. Detta ökar efferent arteriolär resistens medierad av angiotensin II. Genom att blockera verkan av angiotensin II trubbas autoregleringen och GFR reduceras (95). Volymutarmning från diuretika kan också bidra till stigande serumkreatinin i dessa fall. Av denna anledning är det inte vanligt att använda RAAS och/eller diuretika under den tidiga perioden efter transplantation. När njurallotransplantatets baslinjefunktion har fastställts och det inte finns några kontraindikationer för RAAS och/eller diuretika, såsom stigande serumkreatinin, hyperkalemi eller volymutarmning, kan medicinsk behandling användas för att kontrollera blodtrycket (79). Statiner och acetylsalicylsyra kan också ingå i farmakologisk terapi även om det inte finns några tydliga bevis för dessa användningar specifikt i TRAS (79).
Patienter med försämrad serumkreatinin och/eller okontrollerad HTN som kan hänföras till TRAS bör genomgå njurartärangioplastik med stentning. Det finns ingen randomiserad kontrollerad klinisk prövning (RCT) som jämför effektiviteten av angioplastikstenting kontra kirurgisk revaskularisering jämfört med enbart farmakologisk terapi i njurtransplantationspopulationen. Data från icke-transplanterade patienter från 4 RCT (96–99) visade inte fördelen med angioplastik på BP-kontroll, och 4 RCT (97, 99–101) visade inte bättre njurresultat. Flera observationsstudier visar dock mycket framgångsrika både tekniska och kliniska resultat (88–100 och 65–94 procent) med olika ingreppsrelaterade komplikationer (0–25,5 procent) hos njurtransplanterade (102–105). Långtidstransplantat av njurtransplantat och patientöverlevnad med upp till 21 års uppföljning skiljer sig inte mellan patient med TRAS som genomgår perkutan angioplastik eller stentplacering och patienter utan TRAS (105). En enda studie visade att både omedelbar och långsiktig framgång var lägre vid angioplastik jämfört med kirurgisk revaskularisering; den förra var dock fortfarande en föredragen procedur när TRAS är nyligen, linjär och distal. Medan kirurgisk revaskularisering utförs främst hos individer med kinking och proximal TRAS (106). Det finns flera kirurgiska tekniker, inklusive resektion och revision av anastomosen, saphenous ven bypass-transplantat av stenotiskt segment, lokaliserad endarterektomi och excision/reimplantation av njurartären (90, 107). I allmänhet är kirurgisk revaskularisering reserverad för fall av misslyckad angioplastik. Långtidsfunktion och överlevnad av njurtransplantat med en genomsnittlig uppföljning på 9.8 2.1 år har visat effektiviteten och säkerheten av kirurgisk revaskularisering (108).
Sen period efter transplantation
Förutom de ovan diskuterade faktorerna som bidrar till HTN under den tidiga posttransplantationsperioden, kan vissa faktorer bidra till HTN under den sena posttransplantationsperioden.
Kronisk renal allograftdysfunktion
Ett orsakssamband mellan kronisk renal allograft dysfunktion och HTN har inte bevisats men följer på en logisk undersökning av patofysiologi. Renal allograft skada - både akut och kronisk - är associerad med HTN. Vanliga orsaker till njurallotransplantatskada inkluderar akut allotransplantatavstötning – både akut antikroppsmedierad – och akut cellulär avstötning. Kronisk njurallotransplantatskada resulterar från ihållande antikroppsmedierad avstötning, interstitiell fibros/tubulär atrofi, trombotisk mikroangiopati och återkommande glomerulär sjukdom i njurallotransplantatet (19). En djurstudie på råttor visade att HTN enbart ledde till kronisk allograftnefropati (CAN). Denna studie använde råttor med deoxikortikosteronacetat och saltinducerad hypertoni och jämförde dem med normotensiva råttor. De hypertensiva råttorna hade högre proteinuri, celltillväxtfaktorer för glatta muskler, trombocythärledd tillväxtfaktor (PDGF), tubulär cellexpression av prolifererande cellkärnantigen, extracellulär matrisdeposition och närvaro av klass I och II major histocompatibility complex (MHC). Detta tyder på att HTN och immunologiska faktorer påverkar uttrycket av tillväxtfaktorer i njurtransplantat och kan vara orsaken till kronisk njurallotransplantatdysfunktion (109).
Fibroblasttillväxtfaktor (FGF) 23
Efter njurtransplantation minskar FGF23-nivåerna. Hastigheten med vilken FGF23-nivåer normaliseras efter transplantation beror på kortare dialysår före njurtransplantation och tiden till normalisering av njurallotransplantatfunktionen inklusive mineralmetabolism (110,111). FGF 23 är en känd oberoende riskfaktor för förlust av njurtransplantat, kardiovaskulär dödlighet och dödlighet av alla orsaker hos njurtransplanterade (112, 113). Förhållandet mellan FGF 23-nivåer under perioden före och efter njurtransplantation och BP-nivå eller utveckling av HTN efter njurtransplantation är okänt. Med tanke på att en högre nivå av FGF23 är associerad med ökad SBP och DBP samt en incident HTN hos 1 758 icke-hypertensiva unga vuxna utan CKD eller CVD (114), kan detta samband gälla för transplantationspopulationen. Trots detta krävs ytterligare studier.
Obstruktiv sömnapné
Prevalensen av obstruktiv sömnapné (OSA) hos njurtransplanterade mottagare varierar med svårighetsgraden av OSA. Prevalensen av mild, måttlig och svår OSA hos njurtransplanterade mottagare som deltar i sömnstörningsutvärdering hos patienter efter njurtransplantationsstudie (SLEPT) som hade ett genomsnittligt eGFR på 52 19 ml/min/1,73 m2 var 18, 11, respektive 14 procent. I denna studie krävde njurtransplanterade patienter med OSA ett signifikant högre antal blodtryckssänkande läkemedel och tenderade att ha högre SBP jämfört med icke-OSA-patienter (115).
I likhet med den icke-transplanterade befolkningen är riskfaktorer för OSA hos njurtransplanterade män manligt kön, fetma, användning av sömnmedel, förekomst av allvarlig komorbiditet (t.ex. hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus) och nedsatt njurfunktion (116). Det finns ett samband mellan HTN, CKD och OSA, och de har gemensamma riskfaktorer och patofysiologi, inklusive ökad sympatisk aktivitet, endotelial dysfunktion, ökade inflammatoriska markörer, hyperaldosteronism och kronisk volymöverbelastning. Dessutom är dessa tre tillstånd associerade med CV-risker, sjuklighet och mortalitet (117). Om någon av dessa tre sjukdomar är okontrollerad eller utvecklas tenderar de andra två tillstånden att förvärras eller bli svårare att hantera. Därför är lämplig hantering av OSA en viktig komponent i
den antihypertensiva behandlingen hos njurtransplanterade mottagare som senare utvecklar njurtransplantatdysfunktion, särskilt med resistent HTN. Dessutom bör njurtransplanterade mottagare som har riskfaktorer för OSA genomgå tidig screening (115, 118) och behandlas på lämpligt sätt.
Sammanfattningsvis kan patogenesen av post-transplantation HTN kategoriseras efter den tidsperiod under vilken hypertoni utvecklas efter njurtransplantation. Ett annat tillvägagångssätt för att differentiera etiologierna för post-transplantation HTN är genom att dela upp orsakerna i immunologiska och icke-immunologiska faktorer. Immunologiska faktorer, som diskuterats, inkluderar huvudsakligen renal allograft dysfunktion och immunsuppressiva mediciner; medan icke-immunologiska faktorer involverar givaren, mottagaren och kirurgiska relaterade faktorer (Figur 3).
RESULTAT AV HYPERTENSION EFTER
NJURTRANSPLANTATION
Pre-transplantation BP är associerat med njurallotransplantat och patientöverlevnadsresultat efter njurtransplantation. Mycket låg SBP före transplantation (<110 mmhg)="" and="" dbp=""><50 mmhg)="" are="" associated="" with="" a="" decrease="" in="" renal="" allograft="" loss.="" specifically="" during="" dialysis="" lower="" pre-="" and="" post-dialysis="" dbp="" are="" associated="" with="" better="" patient="" survival="" post-transplantation="">
During the post-transplant period, elevated BP is associated with poorer renal allograft and patient outcomes. However, as discussed above, various forms of renal allograft injury are also associated with post-transplant HTN. Several studies have demonstrated an association between post-transplant HTN and renal allograft failure (120–122). Opelz et al. (120) conducted a retrospective study of 29,751 kidney transplant recipients followed for over 7 years. Increased post-transplant SBP and DBP were associated with progressively decreased renal allograft function and death-censored chronic graft failure. Another study from the same cohort database examined the association between changes in BP levels at 1- and 3-years post-transplantation and long-term graft outcomes up to 10 years following transplantation. They found that patients with an SBP >140 mmHg at 1 year who were controlled to an SBP 140 mmHg at 3 years post-transplantation had improved renal allograft outcomes and reduced CV death compared to those with persistent SBP of >140 mmHg både 1 och 3 år efter transplantation (123).
Det finns otillräcklig information om CV och dödlighetsutfall relaterade till isolerad diastolisk HTN hos njurtransplanterade mottagare, och fler studier krävs för att fastställa lämpliga hanteringsmål för isolerat diastoliskt HTN i denna population.
Kardiovaskulära utfall-relaterade till post-transplantationHypertoni
HTN är en av de viktigaste riskfaktorerna för hjärtsvikt, särskilt hjärtsvikt med konserverad ejektionsfraktion (HFpEF) (124). Njurtransplanterade mottagare med vänsterkammarhypertrofi (LVH) eller HFpEF har ökad sjuklighet och mortalitet och löper hög risk för hjärtrelaterade händelser. Både tryck och volymöverbelastning bidrog till LVH, som ytterligare förvärras av ålder, genetiska faktorer, tillgång till vaskulär hemodialys, dialysårgång, diabetes och blodtryck (125).
Njurinsufficiens är involverad i patogenesen av HFpEF (126) och orsakar saltkänslig HTN (126, 127). Viktigt är att en ond cirkel av kardio-renal dysfunktion kan bli resultatet av salt- och volymöverbelastning (126). Därför är BP-kontroll, njurallotransplantatfunktion och hjärtfunktion nära besläktade. Okontrollerad HTN efter njurtransplantation leder till strukturella skador på både njurtransplantatet och hjärtat, vilket så småningom resulterar i minskade njur- och hjärtfunktioner.
BLODTRYCKSMÄTNING
BP är ett av de vanligaste vitala tecknen som erhålls i alla kliniska miljöer; det kan dock ofta vara opålitligt på grund av variation av fysiologiskt svar på interna och externa stimuli såväl som olämpliga BP-mätningstekniker. Tillförlitlig BP-mätning bör vara obligatorisk i klinisk praxis och kan standardiseras med följande beteckningar: medelvärdet av tre icke-invasiva BP-mätningar kallas ett blodtryck (OBP); att registrera minst två gånger det dagliga genomsnittet av två hemblodtrycksmätningar under minst 4 dagar kallas hemblodtrycksövervakning (HBPM) och 24- timmars ambulatorisk blodtrycksövervakning (24-h ABPM ), vilket kräver att man bär en elektronisk blodtrycksmätningsanordning för att registrera och beräknar i genomsnitt flera avläsningar under en 24-timmarsperiod (128). Syfte, kliniskt sammanhang och praktiska egenskaper bör beaktas vid val av lämpliga metoder för blodtrycksmätning. De olika metoderna för BP-mätning ger annan information, som kan vara användbar för att reda ut patofysiologin för post-transplantation HTN. Det är viktigt att vara kunnig om de olika definitionerna för HTN med varje metod för att korrekt hantera BP efter njurtransplantation.
En 24-h ABPM ger genomsnittet av både dag och natt BP-avläsningar. Fysiologiska minskningar av nattlig BP klassificerar patienterna ytterligare i dippers, non-dippers och reverse dippers. Lee et al. (129) visade en signifikant minskning av den nattliga minskningen av SBP (1SBP) efter njurtransplantation.
Dessutom var en minskning av 1SBP associerad med en lägre njurallotransplantatfunktion. I den här studien förändrades inte medelvärdet för OBP och 24-h ABPM 1-år efter transplantationen jämfört med BP-mätningarna före njurtransplantation. De fann dock att andelen patienter som tog blodtryckssänkande mediciner och antalet blodtryckssänkande mediciner som krävdes minskade signifikant efter njurtransplantation.
En 24-h ABPM kan ta itu med och hjälpa till med den vanliga felklassificeringen av HTN som traditionellt diagnostiserats av OBP eller HBPM. Jämfört med OBP ledde en 24-h ABPM till 61 procents oenighet i diagnosen (58 procent och 3 procent på grund av maskerad respektive white-coat HTN) (130).
Även om en 24-h ABPM kan ge användbar information för att diagnostisera mönster av HTN som vit päls och maskerad HTN, är OBP och HBPM vanligare i klinisk praxis. Eftersom transplanterade njurallotransplantat är mycket känsliga för BP-hemodynamiska förändringar, verkar HBPM vara en allmänt använd metod för att följa BP efter njurtransplantation. En studie på patienter som var 1–10 år efter njurtransplantation visade en högre korrelation mellan en 24-h ABPM och HBPM än 24-h ABPM och OBP (131).
Även om förhöjda SBP både dag och natt erhållna från 24-h ABPM var associerade med risk för minskad njurallotransplantatfunktion, och nattlig förhöjning av SBP uppvisade ett starkare samband (132). En förhöjd 24-h genomsnittlig SBP var signifikant associerad med en sammansatt slutpunkt av transplantatförlust, kardiovaskulära händelser och död under en 5-års uppföljningsperiod hos njurtransplanterade mottagare med diabetes, lägre eGFR, proteinuri, ung ålder, och som var kvinnor (133). En genomsnittlig (dag och natt) 24-h DBP mellan 65 och 80 mmHg var associerad med större långtidsöverlevnad under en 9-års uppföljningsperiod efter njurtransplantation jämfört med de som hade genomsnittlig DBP<65 or="">80 mmHg (134).
Även om HBPM är allmänt tillgängligt, bättre korrelerat till 24-h ABPM och överlägset OBP när vi förutsäger svåra resultat, använde vi HBPM tillsammans med OBP för våra njurtransplanterade patienter för att minimera felklassificering av HTN-diagnos, övervaka eventuell vit päls eller maskerade HTN, och justera blodtryckssänkande mediciner.
HANTERING AV BLODTRYCK
Icke-farmakologiska interventioner, såsom kost, träning och stressreducering, bör alltid vara en del av behandlingen av HTN. Eftersom majoriteten av njurtransplanterade har pre-transplantation HTN som kräver blodtryckssänkande mediciner (persistent HTN) och endast ett litet antal patienter blir normotensiva utan blodtrycksmediciner (återvunnen HTN), förblir farmakologisk intervention hörnstenen i BP-kontroll i denna population. Dessutom bör andra ingrepp som är specifika för vissa etiologier av resistent HTN, såsom transplanterad njurartärangioplastik och behandling för OSA, implementeras. Njursympatisk denervering av de naturliga njurarna antingen genom bilateral nativ nefrektomi eller kateterablation är också ett behandlingsalternativ för resistent HTN i denna population (tabell 2). I den här recensionen fokuserar vi på blodtryckssänkande mediciner och kortfattad genomgång av bilateral infödd nefrektomi och RDN av infödda njurar.
FARMAKOLOGISKA FÖRVALTNINGAR
Användning av antihypertensiva läkemedel
En nyligen genomförd retrospektiv tvärsnittsanalys från ett enda transplantationscenter i Polen rapporterade trenden med vanliga blodtryckssänkande mediciner hos deras njurtransplanterade mottagare under 14 år. De undersökte antihypertensiva terapidata från transplantationsmottagares första polikliniska besök från 2001, 2006, 2011 och 2014 (135). Betablockerare var den vanligaste antihypertensiva medicinen som användes i denna kohort följt av kalciumkanalblockerare. Användningen av ACEI, diuretika och alfa-blockerare var ungefär densamma. ARB-terapi användes minst. Det genomsnittliga antalet antihypertensiva läkemedel som krävdes rapporterades vara 2.24 1.03–2.55 1.25. Detta är något lägre än vad som har rapporterats för CKD-patienter som i genomsnitt kräver 3,5 mediciner (136). Det lägre antalet blodtryckssänkande läkemedel är sannolikt genom att återfå njurfunktionen efter transplantation och förbättrad clearance av lösta ämnen, inklusive salt och volymutsöndring via njurtransplantat.
BLODTRYCKSKONTROLL UNDER
PERI-TRANSPLANTERINGSPERIOD
Antihypertensiva mediciner
Majoriteten av patienter med avancerad CKD och ESRD har HTN. Volymöverbelastning är den vanligaste orsaken till okontrollerat blodtryck hos ESRD-patienter (137). Under den omedelbara pre-transplantationsperioden, särskilt vid njurtransplantation av avliden donator när operationer ofta utförs akut (138), kan blodtrycket vara okontrollerat, särskilt om patienten skulle genomgå dialys vid operationstillfället. Volymberoende HTN hanteras med uid-borttagning under dialys. Det är dock vanligt att ta bort mindre uid från patienter som ska genomgå transplantation, vilket ger dem en postdialysvikt något över sin fastställda torrvikt i ett försök att undvika intra- och postoperativ hypotoni. Dessutom hålls ACEI och ARB i allmänhet efter en transplantation. En alfa2-agonist som klonidin kan dock behöva fortsätta under peritransplantationsperioden för att undvika rebound HTN.
Leverantörer som tar hand om njurtransplanterade har olika åsikter när de väljer antihypertensiva läkemedel under peri- och posttransplantationsperioden. Deras beslut kan främst styras av protokoll eller vanliga rutiner som följs på deras njurtransplantationscenter. Specifik information som är relevant för njurtransplantation bör vägleda valet av blodtryckssänkande läkemedel, men som i andra scenarier är det rationellt att individualisera blodtrycksbehandlingen för vissa njurtransplanterade mottagare.
Diuretika
Diuretika används inte ofta som förstahandsmedicin för blodtryckssänkande läkemedel hos njurtransplanterade. De kan orsaka volymutarmning, elektrolytstörningar och försämrad njurallotransplantatfunktion. De är dock indicerade och bör inte undvikas hos vissa patienter under peritransplantationsperioden.
Loop Diuretika
Volymkontroll snarare än blodtryckskontroll är indikationen för loopdiuretika hos njurtransplanterade, särskilt under omedelbara och tidiga perioder efter transplantationen. Njurtransplanterade får i allmänhet peri-transplantation IV uid för att hålla jämna steg med en ökad urinproduktion från ett nytt fungerande njurallotransplantat. Volymöverbelastning med perifert ödem, lungstockning eller HTN kan uppstå när etableringen av allotransplantatfunktionen släpar efter den tillhandahållna volymåterupplivningen. Diuretika kan användas för att kontrollera både volym och blodtryck i detta vanliga scenario.
Det finns också bevis för att loopdiuretika har en vasodilaterande effekt och kan minska ödem, trängsel och syrebehov. Teoretiskt kan de minska ischemisk njurskada och risk för DGF hos njurtransplanterade. Men trots deras vanliga användning i klinisk praxis, finns det inga konsekventa data som stödjer användning av loopdiuretika för att öka urinproduktionen och förhindra DGF. Dessutom finns det inga starka bevis som visar ett samband mellan loopdiuretikum och förbättring av initial eller långvarig graftfunktion (139). Å andra sidan har användning av loopdiuretika associerats med ökad risk för UVI under de första 5 åren efter njurtransplantation (140). Detta beror på att deras användning utarmar medullär NaCl-gradient (140), som är känd för att modulera det adaptiva och medfödda immunsvaret (141). Njurmärgmyeloid mononukleära cellfagocyter klassificeras som pro-inflammatoriska (M1) och reparativa/profibrotiska (M2) celler. Minskande M1/M2-kvot från förändring av NaCl-gradienten i njurmärgen med loopdiuretika försämrar det naturliga antibakteriella värdsvaret (142–144).
Furosemid är det vanligaste loopdiuretikumet. Det har använts för att förutsäga progression av AKI med det så kallade furosemid-stresstestet (FST) hos icke-transplanterade patienter (145 146). Loop-diuretika kan också ge prognostiskt värde med avseende på njurallotransplantatfunktionen under den omedelbara perioden efter transplantationen. Ett otillräckligt svar, urinproduktion<350ml within="" 4h,="" to="" a="" single="" iv="" furosemide="" dose="" of="" 1.5="" mg/kg="" given="" 3h="" after="" renal="" allograft="" anastomosis="" predicts="" increased="" risk="" of="" dgf="">
Med tanke på det breda utbudet av risker och fördelar med loopdiuretika bör läkare individualisera användningen hos transplanterade mottagare. Ytterligare RCT krävs för att fastställa effektiviteten och säkerheten av loop-diuretika hos njurtransplanterade mottagare.
Tiazider
Tiaziddiuretika är vanliga antihypertensiva läkemedel i den allmänna befolkningen. De är dock ovanliga vid behandling av njurtransplanterade på grund av deras metabola biverkningar som inkluderar hyperglykemi, hyperurikemi, hyperkalcemi och hyponatremi (147,148).
Tiazider kan dock teoretiskt kontrollera CNI-inducerad HTN. Eftersom CNI-inducerad HTN är saltkänslig (59, 149) via aktivering av WNK-SPAK-NCC-vägen (63 150), bör tiazider, som hämmar Na-Cl-samtransportör, kontrollera CNI-inducerad HTN. En randomiserad non-inferiority crossover-studie som jämförde effekterna av klortalidon och amlodipin hos njurtransplanterade som tog takrolimus visade att klortalidon inte var sämre än amlodipin vid kontroll av blodtrycket (147). Med tanke på den vasodilaterande effekten av kalciumkanalblockerare har de ofta använt blodtryckssänkande medel hos njurtransplanterade mottagare avsedda att motverka den systemiska och renala vasokonstriktiva effekten av CNI via endotelin I (151–153). Däremot kan deras biverkningar, inklusive perifert ödem och proteinuri, göra tiazider till ett lämpligt alternativ för blodtryckskontroll, särskilt hos individer med perifert ödem (147).
Även om loopdiuretika i allmänhet är att föredra framför tiaziddiuretika för volymkontroll, kan de leda till ytterligare njurslöseri av magnesium. Tiazider kan övervägas hos transplanterade patienter som redan har andra orsaker till och ofta kämpar med hypomagnesemi. Men eftersom CNI och loop-diuretika verkar på den gemensamma mekanismen för att sänka luminal elektropositivitet och minska paracellulär magnesiumreabsorption, kan användning av ett loop-diuretikum tillsammans med CNI inte orsaka ytterligare urinförlust av magnesium (154). En retrospektiv studie på hjärttransplanterade som tog CNI visade att gruppen som fick loopdiuretika inte hade lägre serummagnesiumnivåer eller behövde högre magnesiumtillskott jämfört med gruppen som inte fick loopdiuretika (154). Tiaziddiuretika, å andra sidan, ökar serummagnesium när de används med CNI. Hos icke-transplanterade patienter utan CNI resulterar akut användning av tiaziddiuretika i ökad magnesiumreabsorption. Långvarig användning av tiaziddiuretika kan dock leda till urinförlust av magnesium vid samtidig hypokalemi (154). Transplantationsmottagare på CNI har vanligtvis hyperkalemi, och därför kanske tiaziddiuretika inte förvärrar hypomagnesemi från CNI utan istället ökar magnesiumnivåerna. Den tidigare nämnda studien visade att hjärttransplanterade som fick tiaziddiuretika hade högre serummagnesiumnivåer och krävde mindre magnesiumersättning jämfört med de som inte fick tiazider (154). Därför, vid volymöverbelastning och samtidig hypomagnesemi, kan tiaziddiuretikum användas för att mildra hypomagnesemieffekten av CNI-behandling (154).
Tiazider kan övervägas för njurtransplanterade mottagare med CNI-inducerad saltkänslig HTN och hypomagnesemi.
Mineralokortikoidreceptorantagonister
Mineralokortikoidreceptorantagonister (MCRA) har CV-fördelar (155, 156) och antiproteinuriska effekter men är inte vanligt använda antihypertensiva hos njurtransplanterade, särskilt de med nedsatt njurallotransplantatfunktion. Hyperkalemi är en vanlig biverkning av MCRA och den kan vara värre hos njurtransplanterade som har CNI-inducerad hyperkalemi.
One pilot study evaluating the antiproteinuric effect of spironolactone 25 mg/day given to 11 kidney transplant recipients whose mean proteinuria was 4.4 1.4 g/day on both ACEI and ARB. Proteinuria was decreased more than 50% with a mean reduction of 85% in nine patients after 6 months on spironolactone. Renal allograft function slightly decreased with GFR, changing from 52 12.7 to 48 14.2 mg/dL, and serum potassium did not significantly increase (4.6 0.4–5 0.62 mEq/L) (157). Another study looked at the safety of eplerenone in kidney transplant recipients with eGFR between 30 and 50 mL/min/ 1.73 m2. After 8 weeks of eplerenone 25 mg/d, nine out of 31 patients had serum potassium of >5 mmol/l, and one patient had serum potassium of >5.5 mmol/l. Mean baseline eGFR was 41 (26–59) ml/min/1.73 m2 after 8 weeks of eplerenone therapy and was not significantly different between patients who did and did not develop hyperkalemia (36.0 [95% CI 26.0–53.0] vs. 44.5 [95% CI 26.0–59.0], p = 0.17). Having a baseline serum potassium >4.35 mmol/l was associated with increased serum potassium of >5 mmol/l vid start av eplerenon (158).
CNI kan orsaka vaskulär vasokonstriktion via aktivering av mineralokortikoidreceptorn i glatt muskulatur, vilket leder till nedsatt njurallotransplantatfunktion. MCRA binder mineralokortikoidreceptorer i princip celler från samlingskanaler och är potentiellt renoskyddande genom att trubba det renala vaskulära motståndet som induceras av CNI-terapi (159).
Spironolakton minskar hjärtvänsterkammarvolym och -massa, men studier krävs för att fastställa dess effekt hos njurtransplanterade (160). Dessutom saknas evidens vad gäller CV och dödlighetsfördelar hos njurtransplanterade.
Med vissa bevis för antiproteinurisk effekt och deras etablerade säkerhet hos transplantationsmottagare även i kombination med ACEI eller ARB, kan MCRA vara ett nytt alternativ för BP-kontroll hos individer med CNI-inducerad HTN och proteinuri.
Betablockerare
De kardioprotektiva effekterna och överlevnadsfördelarna med betablockerare gör dem till en gynnsam medicinering i den allmänna (161) och ESRD-populationen (162–165). Hos njurtransplanterade har en nyligen genomförd retrospektiv studie från 2001 till 2014 visat att betablockerare är den vanligaste antihypertensiva medicinen (135). Dessutom har Aftab et al. (166) genomförde en retrospektiv studie på ett center på 321 njurtransplanterade under en 10 4 års uppföljningsperiod och fann att de som tog betablockerare hade en betydande överlevnadsfördel jämfört med de som inte gjorde det. Dessutom visade författarna att betablockerare har en additiv effekt på ACEI eller ARB med större överlevnad hos njurtransplanterade patienter på denna kombination jämfört med de som fick antingen medicin ensamt eller ingetdera. Den möjliga skyddsmekanismen för betablockerare är via minskning av det sympatiska nervsystemet, som stimuleras i sviktade inhemska njurar (167–169). Dessutom minskar betablockerare proinflammatoriska cytokiner, som är kända för att öka risken för åderförkalkning (170).
Även om betablockerare ger överlevnadsfördelar hos njurtransplanterade, kan de orsaka metabola biverkningar, inklusive proteinuri, hyperkalemi och maskering av hypoglykemiska symtom. Därför bör försiktighet iakttas vid användning av betablockerare hos njurtransplanterade som löper risk att utveckla dessa biverkningar.
Kalciumkanalblockerare
Kalciumkanalblockerare hämmar inträde av kalcium i vaskulära glatta muskelceller, vilket resulterar i vaskulär vasodilatation (171). Eftersom den vasokonstriktiva effekten av CNI leder till post-transplantation HTN (172), anses kalciumkanalblockerare vara ett lämpligt medel för post-transplantation HTN. Teoretiskt kan deras vasodilaterande effekt motverka den vasokonstriktiva effekten av CNI och förbättra blodtryckskontrollen (171,173,174).
Förutom blodtryckskontroll förhindrar kalciumkanalblockerare också post-transplantation acute tubular injury (ATI) eller DGF. En prospektiv studie tittade på användning av diltiazem hos patienter som fick njurtransplantation av avliden donator (DDRT). Deltagarna randomiserades till njurar som hade fått diltiazem (Euro-collins lösning (20 mg/l) vid tidpunkten för donatornefrektomi; under tiden fick mottagarna en bolusinjektion med diltiazem (0,28 mg /kg) preoperativt följt av en infusion 0,0022 mg/min/kg i 2 dagar innan övergången till oralt diltiazem kontra en kontrollgrupp, som inte fick diltiazem men i övrigt fick samma induktionsimmunsuppressionsregim med CsA.Diltiazemgruppen hade lägre incidens av ATI, högre GFR med primär funktion och lägre incidens av avstötning 1 månad efter transplantation. De hade dock högre CsA-nivå jämfört med kontrollgruppen. Den totala CsA som krävdes var lägre i diltiazemgruppen, vilket kan förväntas, för att uppnå jämförbara CsA-nivåer mellan de två grupperna. Den lägre posttransplantations-ATI i diltiazemgruppen antogs vara sekundär till lägre ischemisk skada i njurtransplantatet och minskad CNI nefrotoxicitet (175). En Cochran-översikt av 13 försök med Sammanlagt 724 deltagare drog också slutsatsen att perioperativ kalciumkanalblockerare signifikant minskade förekomsten av post-transplantation ATI och DGF. Det fanns ingen skillnad i transplantatförlust, mortalitet eller krav på hemodialys, men det fanns inte tillräckligt med bevis för att dra slutsatser om biverkningar av läkemedel (176). Det gjordes en annan randomiserad placebokontrollstudie som jämförde resultaten av njurallotransplantat mellan patienter som fick isradipin före transplantation jämfört med de som fick placebo. Den förra gruppen hade större njurallotransplantatfunktion jämfört med den senare. Frekvensen av DGF och biopsibevisad akut avstötning var dock inte annorlunda i denna studie (177).
Även om kalciumkanalblockerare ger bättre njurallotransplantatfunktion, visade flera studier ingen skillnad vad gäller BP-kontroll vid användning av verapamil jämfört med enalapril eller doxazosin (178). Ingen skillnad i GFR, serumkreatininnivå, proteinutsöndring eller BP när nitrendipin eller nifedipin jämfördes med placebo (179). Dessutom visade en retrospektiv studie 2,26 gånger högre risk för ischemisk hjärtsjukdom hos njurtransplanterade som fick dihydropyridinkalciumkanalblockerare (180).
Bevisen för fördelarna med kalciumkanalblockerare verkar inkonsekventa; Men en nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys av 60 studier inklusive 3,802 patienter visade att, jämfört med placebo eller ingen behandling, minskade kalciumkanalblockerare förlust av transplantat [riskkvot (RR) ) av 0.75, 95 procents konfidensintervall (CI) 0.57–0.99] och ökad GFR [medelskillnad (MD) 4.5 ml/min, 95 procent KI 2.2–6.7]. Jämfört med ACEI tenderar patienter som behandlas med kalciumkanalblockerare att ha
en högre GFR; även om det finns ofullständiga data om transplantatförlust mellan dessa två grupper (181). Givet den tillgängliga informationen förblir kalciumkanalblockerare ett föredraget blodtryckssänkande medel för njurtransplanterade, förutom att det inte finns några specifika indikationer för andra antihypertensiva medel eller kontraindikationer för behandling med kalciumkanalblockerare.
Biverkningar och läkemedelsinteraktioner mellan kalciumkanalblockerare och andra vanliga läkemedel bör beaktas. Kalciumkanalblockerare kan resultera i perifert ödem och muskelsvaghet, särskilt när de används i kombination med steroider. Gumhyperplasi är också vanligare när kalciumkanalblockerare används tillsammans med CsA (171). Även om dihydropyridinkalciumkanalblockerare inte hämmar cytokrom P450 (CYP) 3A4 isoenzymet, metaboliseras de av ett CYP3A4 isoenzym och kan konkurrera med CNI.
Detta leder till en ökning av exponeringsnivåerna för både kalciumkanalblockerare och CNI. Icke-dihydropyridin-kalciumkanalblockerare hämmar CYP3A4-isoenzym och ökar signifikant CNI-nivån.
Angiotensin-konverterande enzymhämmare
(ACEI) och angiotensin II-receptor
Blockerare (ARB)
Eftersom proteinuri är en surrogatmarkör för njursjukdom, är sänkning av proteinuri en strategi för att bromsa utvecklingen av CKD. ACEI och ARB är antihypertensiva medel med kända antiproteinuriska effekter. ACE-hämmare hämmar det angiotensinomvandlande enzymet, som omvandlar renin till angiotensin. ARB verkar på angiotensin II-receptorer och hämmar därefter RAAS-vägen.
En systematisk genomgång och metaanalys av 21 kliniska prövningar, inklusive 1 549 patienter, visade ingen skillnad i MAP-förändringen mellan ACEI- eller ARB-gruppen och kontrollgruppen. Serumkalium skilde sig inte heller mellan de två grupperna. ACEI- eller ARB-gruppen hade dock en minskning av proteinuri, eGFR och hematokrit jämfört med kontrollgruppen. Det fanns otillräckliga data om fördelarna med ACEI- eller ARB-behandling när det gäller överlevnad av patient eller njurtransplantat (182). I den tidigare nämnda systematiska översikten och metaanalysen skilde sig eGFR i ACEI-gruppen inte från den i placebogruppen men var lägre än gruppen med kalciumkanalblockerare. En jämförelse av data avseende transplantatförlust mellan behandling med ACE-hämmare och kalciumkanalblockerare var inte övertygande (181).
RAAS-aktivering är associerad med interstitiell fibros och tubulär atrofi (IF/TA), en av de vanligaste orsakerna till förlust av njurtransplantat (183 184). ACEI perindopril visade sig förhindra kortikal interstitiell expansion, en markör för fibros hos CKD-patienter med biopsibeprövad diabetisk nefropati (185). En RCT hos njurtransplanterade mottagare som fick losartan 100 mg dagligen inom 3 månader efter transplantationen och fortsatte med den i 5 år jämfört med matchade placebokontroller visade ingen fördel med ARB-behandling i form av minskning av en sammansatt interstitiell expansion eller ESRD från IF/ TA (186).
ACEI och ARB kan leda till regression av LVH hos njurtransplanterade (187, 188), men samma studier visade ingen förbättring av dödlighet av alla orsaker (189). En nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys visade en överlevnadsfördel med ACEI- eller ARB-behandling hos njurtransplanterade mottagare men endast från poolade kohortstudier och inte RCT (190).
Även om ACEI och ARB ger antiproteinuriska effekter, är de i allmänhet inte de valda läkemedlen under de omedelbara och tidiga post-transplantationsperioderna. Detta beror främst på att de är kända för att minska GFR. Denna biverkning är reversibel, men den leder till förvirring när de särskiljer sin roll från andra orsaker till njurtransplantatdysfunktion och kan leda till onödiga upparbetningar, inklusive invasiv undersökning, t.ex. transplantationsnjurbiopsi.
Även om det inte finns några robusta bevis för CV eller överlevnadsfördelar med användning av ACEI, ARB och MCRA, kan dessa antihypertensiva mediciner övervägas. De kan övervägas hos transplantationsmottagare, särskilt de med LVH, kongestiv hjärtsvikt och proteinuri.
Alfa1-antagonister
Alfa1-antagonister används sällan som initialt eller som ett enda blodtryckssänkande medel hos njurtransplanterade. Även om de minskar blodtrycket genom att minska perifer vasokonstriktion och teoretiskt borde motverka den vasokonstriktiva effekten av CNI, finns det inga bevis för att alfa1-antagonister ger en överlägsen antihypertensiv effekt eller bromsar utvecklingen av renal allograftdysfunktion jämfört med andra antihypertensiva mediciner . En studie med långtidsuppföljning på 88 hypertensiva njurtransplanterade mottagare som delades in i tre grupper, verapamil, enalapril och doxazosin, visade att doxazosin gav exakt samma blodtryckskontroll jämfört med de andra samtidigt som de bibehöll en utmärkt säkerhetsprole. Upp till 38 procent av patienterna i doxazosingruppen behövde dock ytterligare blodtryckssänkande mediciner jämfört med endast 8 och 13 procent i verapamil- respektive enalaprilgruppen (178). Alfa1-antagonist kan ha en roll som en tilläggsterapi snarare än ett förstahands antihypertensivt medel hos transplanterade mottagare.
Alpha2 agonister
Centralt verkande alfa2-agonister verkar på presynaptiska alfa2-adrenoceptorer i det centrala nervsystemet och undertrycker central sympatisk aktivitet (191). Specifikt orsakar aktivering av alfa2A-receptorer en sympatihämmande effekt och sänker blodtrycket. Stimulering av alfa2A-receptorer i blodkärl orsakar dock perifer vasokonstriktion (192). Å andra sidan leder alfa2B-receptoraktivering till en sympatho-excitatorisk effekt (192).
Två av de äldsta alfa2-agonisterna, metyldopa och klonidin, har länge använts för BP-kontroll (193). Klonidin är för närvarande den vanligaste alfa2-agonisten. När det används som monoterapi är metyldopa associerad med antihypertensiv tolerans, ödem och viktökning. Klonidin är också förknippat med viktökning och progressiv resistens vid fortsatt användning. Kronisk användning är inte förknippad med natrium- och vattenretention eller expansion av kroppsvätskevolymen (193). Det orsakar istället en minskning av utbytbar kroppsnatrium- och plasmavolym, vilket kan vara en annan antihypertensiv mekanism för klonidin (194).
I likhet med andra grupper av antihypertensiva läkemedel har klonidin en effekt på njurhemodynamiken och sänker njurvaskulärt motstånd. En studie med 13 essentiella hypertonipatienter som fick långtidsklonidin visade att det sänkte plasmareninaktiviteten, modulerade njurvaskulärt motstånd och därefter sänkte MAP (195). En studie av klonidins effekt på njurhemodynamiken utfördes hos sex
njurtransplanterade mottagare som initialt fick furosemid i 2 veckor innan tillsats av klonidin titrerad till BP-kontroll fann att GFR och effektiv njurplasma-ow mätt med inulin och amino-hippuratnatriumclearance var oförändrad (196).
Klonidin är ett effektivt antihypertensivt läkemedel. Många ESRD-patienter som står på väntelistor för njurtransplantationer har okontrollerad HTN och går på klonidin utöver sina andra blodtryckssänkande medel. Men som tidigare diskuterats är rebound HTN vanligt efter utsättning av klonidin, och patienter som tar klonidin före njurtransplantation tenderar att ha okontrollerad HTN som ett resultat av detta rebound-fenomen. Hos dessa patienter påbörjas ofta klonidin igen och minskas under den tidiga perioden efter transplantationen. Därför används klonidin sällan som ett antihypertensivt medel efter njurtransplantation.
Sammanfattningsvis finns det inget val av läkemedel för blodtryckskontroll efter njurtransplantation. Flera faktorer är inblandade i valet av lämpliga antihypertensiva mediciner inklusive immunologiska och icke-immunologiska faktorer samt tiden efter njurtransplantation.
Till skillnad från den icke-transplanterade CKD-populationen är betablockerare och kalciumkanalblockerare den vanligaste kombinationen hos njurtransplanterade. Betablockerare ger en kardioskyddande effekt för njurtransplanterade patienter, som sannolikt har underliggande CAD (166). Kalciumkanalblockerare har en vasodilaterande effekt som motverkar den vasokonstriktiva effekten av CNIs (197). ACEI och ARB, å andra sidan, används inte rutinmässigt antihypertensiva läkemedel hos njurtransplanterade. Detta är särskilt sant under den tidiga perioden efter transplantation när baslinjefunktionen för njurallotransplantat inte är väletablerad. De kan dock övervägas när det finns en specifik indikation för deras användning, såsom proteinuri och erytrocytos efter transplantation. Stigande serumkreatinin från ACEI- eller ARB-behandling, även om det är reversibelt, är den främsta anledningen till att de undviks. Denna förändring i serumkreatinin kan vara svår att skilja från andra orsaker till försämrad njurallotransplantatfunktion, särskilt akut njurallotransplantatavstötning, vilket leder till onödiga upparbetningar och möjligen onödiga njurallotransplantatbiopsier. I likhet med ACEI och ARB används diuretika i allmänhet inte som den första linjen för blodtryckskontroll hos njurtransplanterade mottagare. Det kan användas för volymkontroll vid omedelbar eller tidig post-transplantation.
Utifrån egenskaperna, de kliniska resultaten och biverkningarna av blodtryckssänkande läkemedel använder vi rutinmässigt dihydropyridin-kalciumkanalblockerare och/eller betablockerare som förstahandsläkemedel mot högt blodtryck. Eftersom majoriteten av patienterna inte uppnår blodtryckskontroll under den omedelbara eller tidiga post-transplantationsperioden, används kombinationen av dihydropyridinkanalblockerare med betablockerare vanligen i vårt transplantationscenter. När njurallotransplantatfunktionen är etablerad och stabil överväger vi att lägga till eller ersätta ACEI eller ARB för dihydropyridinkanalblockerare och betablockerare om det finns lämpliga indikationer, såsom proteinuri eller polycytemi efter transplantation.
Tabell 3 sammanfattar egenskaper hos de vanligaste blodtryckssänkande läkemedlen och skälen till att välja varje BP-läkemedel hos njurtransplanterade (154, 175, 176,198–204).
RIKTLINJER FÖR BLODTRYCK FÖRMOTTAGARE FÖR NJURTRANSPLANTERING
BP-mål har varit ett kontroversiellt ämne, inte bara i den icke-transplanterade befolkningen utan även hos njurtransplanterade. Flera professionella föreningar från olika länder har skapat riktlinjer för klinisk praxis med vissa likheter och skillnader (tabell 4) (26, 27, 205–212).
Tills det finns starka kliniska utfallsbevis när det gäller CV, patienter eller njurtransplantatöverlevnad, bör BP-mål individualiseras, med hänsyn till immunologiska och icke-immunologiska faktorer som bidrar till HTN hos varje njurtransplanterad mottagare.
ANNAN HANTERING FÖR BLODTRYCK
Native nefrektomi
Hos ESRD-patienter med resistent HTN, definierat som okontrollerat blodtryck med minst tre blodtryckssänkande läkemedel, varav en är ett diuretikum, bör sekundär HTN övervägas. Förutom renovaskulära och hormonella orsaker till sekundär HTN, kan njursviktade bidra till HTN eller vara orsaken till okontrollerad HTN hos ESRD-patienter. Vid ESRD sekundärt till ADPKD är mekanismen för HTN från njursviktade relaterad till intrarenalt renin istället för systemiskt renin (213, 214). Vid njurtransplantation är förekomsten av felaktiga inhemska njurar associerad med post-transplantationsresistent HTN. Detta antas delvis vara relaterat till effekten av angiotensin II (215). Hos dessa njurtransplanterade kan mottagare med resistent HTN, ACEI och infödd nefrektomi behöva övervägas.
Det finns bevis för att njurtransplanterade med infödd nefrektomi före eller efter transplantation har minskat blodtrycket jämfört med de utan infödd nefrektomi (tabell 5) (216–221). Majoriteten av dessa studier utfördes framför allt på patienter med ADPKD som orsak till ESRD.
Infödd njursympatisk denervering
Bortsett från angiotensin II-vägen är sympatisk överaktivitet från sviktade inhemska njurar en annan mekanism som leder till resistent HTN. Njur- och systemisk sympatisk hyperaktivitet bidrar till patofysiologin för resistent HTN. Effekten av RDN på BP-kontroll fastställdes (222). Hos njurtransplanterade mottagare med naturliga icke-fungerande njurar bevarades aktivering av sympatiska nervsystemet från infödda njurars arent-signal (223).
Kirurgisk njurdenervering genom bilateral
Native nefrektomi
Komplett RDN kan utföras genom bilateral native nefrektomi. En retrospektiv studie i 32 njurtransplantationer
mottagare som genomgick bilateral infödd nefrektomi före transplantation avslöjade lägre SBP, ett antal antihypertensiva mediciner, vänsterkammarmassindex och vänsterkammarvolymindex men högre vänsterkammardiastolisk dysfunktion jämfört med en matchad (ålder, kön, kreatininnivåer, eGFR, immunsuppressiv behandling och tidpunkten för njurersättningsterapi) kontrollgrupp (221). Dessa data stöder effekten av RDN som ett behandlingsalternativ för HTN i denna population.
Även om infödd nefrektomi kan förbättra transplantations-HTN, kan både pre- och post-transplantation postnativ nefrektomi leda till kirurgiska komplikationer, vilket kan orsaka försämrad njurallotransplantatfunktion. Därför bör nativ nefrektomi i syfte att kontrollera blodtrycket hos njurtransplanterade patienter utföras hos utvalda patienter med allvarligt okontrollerad post-transplantation HTN som utan behandling skulle ha försämrad njurallotransplantatfunktion eller löpa ökad risk för CV-komplikationer. Patienter som genomgår bilateral infödd nefrektomi för alternativa indikationer såsom återkommande infektion, obehag från stora polycystiska njurar eller misstänkta naturliga njurtumörer kan ha den extra fördelen med förbättrad blodtryckskontroll.
Kateter Ablativ Renal Denervation
Partiell reinnervation av den humant transplanterade njuren har visats histologiskt. Axonal regenerering i en human transplanterad njure startade 28 dagar till 5 månader efter njurtransplantationen och var fullständig inom 8–12 månader till 2 år (224, 225). Funktionen hos efferenta njurnerver som reinnerverar transplanterade njurartärer kanske inte är densamma som den som förekommer i inhemska njurnerver (226, 227). En studie av njurhemodynamik, natriumutsöndring och tubulär funktion efter noradrenalininfusion (2 µg h 1 kg 1) och underkroppstryck (27 mmHg) hos 25 njurtransplanterade och 10 normala försökspersoner drog slutsatsen att de reinnerverade efferenta njurnerverna i mänskliga transplanterade njurar är fortfarande väsentligen funktionellt denerverade (228). Eftersom fullständig RDN genom bilateral infödd nefrektomi hos njurtransplanterade är invasiv och medför risk för ytterligare operation, är naturligt RDN ett annat alternativ, och det bör reserveras för utvalda patienter.
Två rapporterade njurtransplanterade mottagare med resistent HTN hade förbättrad BP-kontroll efter RDN av inhemska njurar (229, 230). En utredare initierad, prospektiv, singelcenter RCT med en 6-månadsuppföljning av 18 njurtransplanterade mottagare med resistent HTN jämförde genomförbarheten och effekten av njursympatisk denervering jämfört med enbart medicinsk behandling. Den förstnämnda gruppen hade en signifikant sänkt SBP en gång på 23.3 14,5 mmHg och en högre andel patienter som övergick från icke-doppare till doppare. Natttryck registrerat med 24-h ABPM, men inte dagtid, var också lägre med 10.38 12,8 mmHg i RDN-gruppen, även om detta inte var statistiskt signifikant. Säkerhetseffektmått inklusive förändringar i njurallotransplantatfunktion och renovaskulära komplikationer var inte olika mellan de två grupperna (231). Även om naturligt RDN är effektivt för att kontrollera BP, krävs större RCT:er med en skenkontroll.
SLUTSATSER
HTN är en mycket vanlig sjukdom vid CKD och ESRD och förblir så efter njurtransplantation. Patogenesen av post-transplantation HTN är komplex. BP-mätning är fortfarande det främsta hindret för korrekt diagnos och uppföljning i HTN-hantering. En 24-h ABPM, även om den är guldstandarden, är obekväm och används inte vilt. Valet av blodtryckssänkande läkemedel kräver att läkaren tar hänsyn till transplantationsfaktorer och immunologiska faktorer. Behandling för OSA och interventioner för resistent HTN, såsom stenting av transplanterad njurartärangioplastik, bilateral infödd nefrektomi och inbyggd RDN, förblir alternativ för resistent HTN hos utvalda njurtransplanterade mottagare. Det finns inget avgörande BP-mål för denna population och terapimålen måste individualiseras. Ytterligare forskning för att utveckla en starkare mängd bevis för patogenesen av post-transplantation HTN och vägleda kliniker om lämplig BP-mätmetod, användning av antihypertensiva mediciner, kirurgiska eller procedurella ingrepp och fastställa BP-mål för njurtransplanterade mottagare.
REFERENSER
1. Suthanthiran M, Strom TB. Njurtransplantation. N Engl J Med. (1994) 331:365-76. doi:10.1056/NEJM199408113310606
2. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Långsiktig överlevnad av njurtransplantat i USA: en kritisk omvärdering. Am J Transplantation. (2011) 11:450–
62. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03283.x
3. Molnar-Varga M, Molnar MZ, Seifert L, Kovacs AZ, Kelemen A, Becze A, et al. Hälsorelaterad livskvalitet och kliniska resultat hos njurtransplanterade. Am J Kidney Dis. (2011) 58:444–
52. doi:10.1053/j.ajkd.2011.03.028
4. Briggs JD. Dödsorsaker efter njurtransplantation. Nephrol Dial Transplantation. (2001) 16:1545–9. doi:10.1093/ndt/16.8.1545
5. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Kandaswamy C, Danielson B, et al. Hypertoni efter njurtransplantation. Am J Kidney Dis. (2004) 43:1071–81. doi:10.1053/j.ajkd.2004.03.013
6. Tantisattamo E, Molnar MZ, Ho BT, Reddy UG, Dafoe DC, Ichii H. Cyklosporin vid dödlig njurtransplantation: ett års uppföljning av en multicenterstudie. Lansett. (1983) 2:986–
9. doi:10.1016/S0140-6736(83)90978-9
7. Canadian Multicenter Transplant Study Group. En randomiserad klinisk prövning av ciklosporin vid dödlig njurtransplantation. Analys efter tre år. N Engl J Med. (1986) 314:1219–
25. doi:10.1056/NEJM198605083141904
8. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. Hypertoni hos den transplanterade patienten. Nephron. (1998) 80:257-68. doi:10.1159/000045184
9. Campistol JM, Romero R, Paul J, Gutierrez-Dalmau A. Epidemiologi av arteriell hypertoni hos njurtransplanterade patienter: förändringar under det senaste decenniet. Nephrol Dial Transplantation. (2004) 19(Suppl. 3):iii62–
6. doi:10.1093/ndt/gfh1018
10. Curtis JJ, Galla JH, Kotchen TA, Lucas B, McRoberts JW, Luke RG. Prevalens av hypertoni i en njurtransplantationspopulation vid behandling med steroidbehandling varannan dag. Clin Nephrol. (1976) 5:123-7.
11. Luke RG. Hypertoni hos njurtransplanterade. Kidney Int. (1987) 31:1024-37. doi:10.1038/ki.1987.102
12. Ponticelli C, Montagnino G, Aroldi A, Angelini C, Braga M, Tarantino A. Hypertoni efter njurtransplantation. Am J Kidney Dis. (1993) 21:73–
8. doi:10.1016/0272-6386(93)70098-J
13. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, Gatti PL, Calzavara P, Maresca
MC. Högt blodtrycks roll som en skadlig faktor för njurtransplantat under cyklosporinbehandling. Am J Kidney Dis. (1993) 21:79–
83. doi:10.1016/0272-6386(93)70099-K
14. Raine AE. Modifierar antihypertensiv terapi kronisk allograftsvikt? Kidney Int Suppl. (1995) 52:S107–11.
15. Sanders CE Jr, Curtis JJ. Roll av hypertoni i kronisk renal allograft dysfunktion. Kidney Int Suppl. (1995) 52:S43-7.
16. Budde K, Waiser J, Fritsche L, Zitzmann J, Schreiber M, Kunz R, et al. Hypertoni hos patienter efter njurtransplantation. Transplantation Proc. (1997) 29:209-11. doi:10.1016/S0041-1345(96)00066-8
17. Malek-Hosseini SA, Ghahramani N, Behzadi S, Rais-Jalali GA, Ahmad E, Salahi H, et al. Förekomst av hypertoni efter transplantation bland mottagare av njurtransplantat. Transplantation Proc. (1998) 30:775-6. doi:10.1016/S0041-1345(98)00043-8
18. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS, et al. Rekommendationer för poliklinisk övervakning av njurtransplanterade. American Society of Transplantation. J Am Soc Nephrol. (2000) 11(Suppl. 15):S1–86. Hämtad från: https://jasn.
asnjournals.org
19. Weir MR, Burgess ED, Cooper JE, Fenves AZ, Goldsmith D, McKay D, et al. Bedömning och hantering av hypertoni hos transplanterade patienter. J Am Soc Nephrol. (2015) 26:1248–60. doi:10.1681/ASN.2014080834
20. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC-riktlinjer för hantering av arteriell hypertoni: Task Force for Management of Arterial Hypertension av European Society of Hypertension (ESH) och European Society of
Kardiologi (ESC). Eur Heart J. (2013) 34:2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/ eht151
