Familjecentrerat delat beslutsfattande vid val av metoder för njurersättningsterapi hos en pediatrisk patient med malign sjukdom Ⅱ

Diskussion

En 3-årig flicka med neuroblastom drabbades av AKI efter auto-HSCT och behandlades med CHDF i PICU. Men dennjurfunktionåterhämtade sig inte helt; därför fortsattes SLED på barnavdelningen i 3 månader, pgaintolerans mot IHD. Även om hennes systemiska tillstånd delvis förbättrades, kvarstod metastaser i benet ochkvarvarande njurfunktionvar fortfarande fattig. Det medicinska teamet inklusive den pediatriska nefrologen uppmuntrade och hjälpte hennes föräldrar i beslutsfattande angående hennes behandling och vård, inklusive valet av modalitet för RRT. Så småningom valde föräldrarna palliativ vård i hemmet med hänsyn till patientens önskemål, med CCPD med hjälp av en cykler på grund av hennes lilla bukhåla efter operationen föravlägsnande av neuroblastom 

KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ NATURLIGT EKOLOGISKT CISTANCHEEXTRAKT MED 25% ECHINACOSID OCH 9% ACTEOSIDE FÖR NJURFUNKTION

Supportive Service Of Wecistanche - Den största cistanche-exportören i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Handla för fler specifikationer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-butik

Hos kritiskt sjuka pediatriska patienter med AKI i PICU, väljs modaliteten för RRT baserat på effektivitet och säkerhet. Även om den optimala RRT-modaliteten vid AKI inte har bevisats 2), är CRRT mer lämpligt än IHD 3 hos pediatriska patienter med hemodynamisk instabilitet. I detta fall behandlades också AKI efter auto-HSCT med CRRT i PICU, på grund av hemodynamisk instabilitet på grund av systemisk infektion och andningssvikt.

Däremot, i återhämtningsfasen av AKI, hos kritiskt sjuka patienter med mindre hemodynamisk instabilitet, väljs modaliteten för RRT baserat på effektivitet, säkerhet ochhänsyn till rehabilitering4). IHD föredras framför CRRT, på grund av den korta immobiliseringstid som krävs för att upprätthålla ett stabilt blodflöde under RRT, vilket är fördelaktigt för rehabilitering. En ökning av frekvensen av IHD minskar dessutom patientbördan genom att minska volymen av ultrafiltrering per session i återhämtningsfasen 5). Även i det aktuella fallet applicerades IHD först på henne i återhämtningsfasen efter utskrivning från PICU. Apparaterna och IHD-maskinerna för kronisk underhållsdialys är dock fortfarande utformade för vuxna patienter i Japan; därför är den extrakorporeala volymen i kretsen för dialys inklusive dialysator mer än cirkulerande blodvolym hos barn, vilket ofta orsakar intolerans för IHD. Följaktligen applicerades SLED i det aktuella fallet med en CRRT-maskin avsedd för både vuxna och barn. Även om immobiliseringstiden i SLED är längre än den i IHD och kortare än den i CRRT, är SLED att föredra framför IHD, eftersom det underlättar adekvat borttagning av lösta ämnen och vätskor med mindre hemodynamisk instabilitet. SLED är också mindre krävande för medicinsk personal än CRRT eftersom det inte kräver en nattprocedur, vilket också är att föredra för patienter eftersom det inte påverkar sömntider och rehabilitering 6). Dessa fördelaktiga punkter underlättade fortsatt användning av SLED på barnavdelningen under 3 månader i vårt fall. Dessutom var det möjligt att använda en permanent HD-kateter med en manschett implanterad vid subclaviavenen för längre användning utan någonkateterrelaterad infektion. 

Antingen PD eller IHD appliceras vanligtvis i den kroniska underhållsfasen avESKDäven medmalign sjukdom7). Även om PD vanligtvis föredras framför IHD hos yngre barn som väger mindre och lider av ESKD, är bukkirurgi en relativ kontraindikation för PD, och den lilla bukhålan på grund av peritoneala ärrbildning och sammanväxningar i samband med operation minskar effekten vid PD. Det föreslogs dock att bukkirurgi inte alltid ska vara en kontraindikation hos patienter som önskar PD 8). Om bukhålan är liten för PD eftersom det intraperitoneala trycket är omvänt korrelerat med ultrafiltrering 9),CCPDmed användning av cykler med frekvent kort uppehållstid och en liten mängd uppehållsvolym, föredras för att erhålla tillräcklig ultrafiltrering, vilket också är fördelaktigt för det peritoneala membranet som visar hög transportör i PET 10). I det aktuella fallet bidrog den kvarvarande njurfunktionen som genererar urinproduktion också till att hantera PD gynnsamt under palliativ vård i hemmet.

Speciellt hos patienter med malign sjukdom är det svårt att välja den optimala modaliteten för RRT för ESKD, eller att besluta om utsättande av RRT, vilket måste ta hänsyn till den totala prognosen, kvarvarande njurfunktion, tolerans för dialys och patientens preferenser, för vilket ett delat beslutsfattande (SDM) föreslås 11)12). Renal Physicians Association beskrev att SDM är uppbyggt som ett tillvägagångssätt där vårdgivare och patienter diskuterar den bästa vägen framåt, och där patienter och deras familjer uppmuntras att överväga alternativ och att utnyttja sina föredragna hanteringsalternativ 13)14). I händelse av dålig prognos är beslutsfattande såsom tillbakadragande av RRT en känslomässig börda för nefrologer, som SDM kan minska samtidigt som patientcentrerad vård bevaras 15). Omvänt kan SDM, och särskilt familjecentrerad SDM, vara extremt betungande och svårt för familjemedlemmar som måste bestämma inriktningen av behandlingen inklusive val av RRT och utsättande av RRT i kritiskt sjuka fall med dålig prognos 16). På samma sätt drabbades föräldrarna i det aktuella fallet av extrem oro över att själva behöva bestämma behandlingens inriktning för sin dotter. Ångesten kunde bara minskas genom att uttrycka sina bekymmer och känslor och kommunicera oftare med vårdgivare och den pediatriska nefrologen som gav korrekt och detaljerad information 14). Vid val av utsättning av underhållshemodialys på grund av dålig prognos kan det finnas mängder av konflikter som inte går att lösa bland patientens familj och vårdgivare även efter tillräckliga diskussioner om vård och behandlingsmöjligheter för patienten. Sådana konflikter rekommenderas att tas upp av en etisk kommitté som består av flera specialister, åtskilda från vårdgivare 17). Vid familjecentrerad SDM bör dessutom informerat samtycke från pediatriska patienter erhållas hos äldre barn, och även spädbarn bör behandlas som individer med självständiga rättigheter 14). I det aktuella fallet ville familjen att deras dotter skulle behandlas hemma, som hon önskade, och därför är de hemma med palliativ behandling i form av PD.

Slutsats

Hos pediatriska patienter med malign sjukdom bör modaliteter för RRT väljas baserat på sjukdomstillståndet och patientens allmänna tillstånd. Valet bör involvera familjecentrerad SDM avseende rättigheterna för pediatriska patienter, inklusive spädbarn.

Tack Vi vill tacka Editage (www.editage.com) för redigering på engelska.

Informerat samtycke Informerat samtycke erhölls från patientens föräldrar.

Intressekonflikt Alla författarna har förklarat att det inte finns något konkurrerande intresse.

Referenser

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Öppna en onkonefrologisk klinik: rekommendationer och grundläggande krav. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Njurersättningsterapi på ICU: intermittent hemodialys, långvarig lågeffektiv dialys eller kontinuerlig njurersättningsterapi? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Pediatrisk njurersättningsterapi på intensivvårdsavdelningen. Blood Purif 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Njurersättningsterapi vid akut njurskada: kontrovers och konsensus. Crit Care 2015; 19:146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Effekt av frekvent dialys på njuråterhämtning: Resultat från nätverksstudien för akut njursvikt. Kidney Int Rep 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Ihållande lågeffektiv dialys för kritiskt sjuka patienter som behöver njurersättningsterapi. Kidney Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Ändrad överlevnad för personer med myelom och njursjukdom i slutstadiet: En kohortstudie med dialys- och transplantationsregister i Australien och Nya Zeeland 1963- 2013. Nefrologi (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Är bukkirurgi fortfarande en kontraindikation för peritonealdialys? Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Intraperitonealt tryck har en prognostisk inverkan på peritonealdialyspatienter. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Profilering av peritoneal ultrafiltrering. Kidney Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Beslutsfattande för initiering och avbrytande av dialys hos patienter med avancerad cancer. Seminarium 2019; 32: 215- 218.