Övergripande och orsaksspecifik dödlighet hos patienter med typ 1-diabetes mellitus: en befolkningsbaserad kohortstudie i Taiwan från 1998 till 2014 Ⅲ

DISKUSSION

Viktigaste resultaten

Cancer stod för 20,48 % av de totala dödsfallen, följt av cirkulationssjukdomar (13,14 %) och njursjukdomar (11,45 %) i vårt urval. SMR för alla orsaker var signifikant förhöjd vid 4,16, med en högre SMR av alla orsaker noterades hos kvinnor än hos män (4,62 mot 3,79). Diabetes och njursjukdomar var förknippade med den mest ökade orsaksspecifika SMR hos båda könen.

Cistanche tillägg Njurfunktion Stödtillskott PhGs75% Ech 30% Act 12%

Övergripande och orsaksspecifik analys

Förutomakut diabetes komplikationer, cancer var den ledande UCOD bland typ 1-diabetes i Taiwan, vilket inte liknar resultaten från tidigare studier att hjärt-kärlsjukdom förblir vanlig och leder till för tidig död i typ 1-diabetes.1,12,23 Om 27 år efter inträde i diabeteskontrollen och komplikationsprov (DCCT), 107 dödsfall noterades; de vanligaste dödsorsakerna var hjärt-kärlsjukdom (22%), cancer (20%) och akuta komplikationer (18%).12 Livingstone et al23 fann också att ischemisk hjärtsjukdom (IHD) var mest relaterad till den uppskattade förlusten i förväntad livslängd bland typ 1-diabetes (36 % hos män, 31 % hos kvinnor). Dödsfall i cancer förefaller dock också höga i de två ovan nämnda studierna.24Olikheter i distributioner av UCODsblanddiabetes typ 1rapporterade av olika studier beror sannolikt på olika sjukdomsincidensnivåer vid baslinjen i olika populationer.

Dödligheten (26,4 per 1,000 personår) som rapporterades i vår studie var hög. De flesta av de tidigare studierna rekryterade unga fall av typ 1-diabetes vid baslinjen och följde deltagarna till trettioårsåldern, studierna rapporterade att dödligheten varierade från 0,7 till 6,75 per 1,000 personår .12,23,25–28 Vår studie observerade vanliga fall, med en medelålder på 33 år vid inskrivningen, och observerades i 11 år i genomsnitt. Den högre åldern och längre sjukdomslängd hos våra studieämnen kan avsevärt bidra till den höga dödligheten

Trots de potentiella metodologiska problemen med att jämföra SMR,29 är skillnader i SMR av alla orsaker som rapporterats i olika länder och populationer uppenbar. I USA var dödligheten i DCCT-gruppen för konventionell terapi signifikant högre än i den allmänna befolkningen (SMR 1,31; 95 % CI, 1,05–1,65).30 En större SMR av alla orsaker observerades i studier utförda i Nordirland ( SMR 2,96; 95 % KI, 2,29–3,82),31 Brasilien (SMR 3,13; 95 % KI, 2,35–4,08),32 och Wales (SMR 2,91; 95 % KI, 1,96–4,15).25 SMR utan orsak i vår studie (SMR, 4,16) var jämförbar med de SMR som uppskattades från en dansk studie (SMR 4,8; 95 % KI, 3,5–6,2)26 och en studie utförd i Yorkshire, Storbritannien (SMR 4,3; 95 % KI, 3,8– 4.9).13 Skillnader i SMR av alla orsaker fanns också inom ett land över tiden.5,6,27

Vår studie visade en mycket hög SMR (14,48) för njursjukdom. Diabetes mellitus anses vara den vanligaste orsaken till njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Personer med diabetes och diabetisk nefropati är mer sårbara för flera medicinska tillstånd än de utan diabetes i liknande stadier av kronisk njursjukdom. Personer med diabetes och kronisk njursjukdom är också benägna att läggas in på sjukhus med infektioner och akut njurskada.33 Onda et al1 fann att 36,3 % av 113 avlidna individer med typ 1-diabetes och ESRD hade ESRD som den vanligaste dödsorsaken. Taiwan är ett av länderna med hög incidens (intervall på 407–476 per 106 ) och prevalensfrekvenser (2 525–3 317 per 106 ) av ESRD i världen mellan 2008 och 2015.34 En oproportionerligt hög prevalens av ESRD hos personer som lever med diabetes i Taiwan ett högt samband mellan diabetes och dödlighet i kronisk njursjukdom kan ha bidragit till den höga SMR för njursjukdomar som noterades i vår studie

Könsspecifik analys

Vår studie noterade en högre SMR av alla orsaker hos kvinnliga patienter än hos manliga (4,62 mot 3,79). Jämfört med män hade kvinnliga patienter en högre orsaksspecifik SMR för cirkulationssjukdom (2,83 mot 2,24) och infektion (6,08 mot 3,52) men hade jämförbara SMR för cancer (2,87 mot 2,99) och njursjukdom ( 14.06 mot 15.01). Två norska studier fann att SMR för alla orsaker var lika för båda könen.6,27 Dessutom observerades en liten könsskillnad i SMR av alla orsaker i en brittisk studie som rapporterade SMR på 4,4 (95 % KI, 3,8–5,2). och 4,0 (95 % KI, 3,2–5,2) för män respektive kvinnor.13

Trots den tidigare nämnda inkonsekvensen genomförde Lung et al9 metaanalyser baserade på 26 studier och fann att RR för alla dödsfall var 3,25 (95 % CI, 2,82–3,73) och 4,54 (95 % CI, 3,79–5,45) för män och kvinnor, respektive. En nyligen genomförd studie utförd i Nordirland av Morgan et al31 fann också att kvinnor hade en signifikant högre risk för dödlighet än män med SMR på 5,35 (95 % CI, 3,61–7,64) och 2,03 (95 % CI, 1,36–2,91), respektive. Harjutsalo et al35 undersökte långtidsdödlighet från IHD på en finskabefolkningsbaserad kohort med typ 1-diabetes. Kvinnor hade signifikant högre SMR än män, och en skillnad i SMR mellan könen var slående i den tidiga kohorten (kvinnor: 52,8, 95 % KI, 36,3–74,5; män: 12,1, 95 % KI, 9,2–15,8).35

En hög SMR av alla orsaker och cirkulatoriska orsaker kan bero på "att komma ikapp"-effekten hos kvinnor efter att ha haft diabetes, trots att kvinnor vanligtvis har en mycket lägre risk för dödlighet av alla orsaker och hjärt-kärlsjukdomar än män under en stor del av sin livstid. En metaanalys av 214 114diabetes typ 1rapporterade att det sammanslagna förhållandet mellan kvinnor och män för SMR var 1,37 (95 % KI, 1,21–1,56) för dödlighet av alla orsaker, 1,44 (95 % KI, 1,02–2,05) för njursjukdom, 1.{{18} } (95 % KI, 1,62–2,15) för hjärt-kärlsjukdomar och ännu mer extremt för kranskärlssjukdom (2,54, 95 % KI, 1,80–3,60).36

Åldersspecifik analys

En norsk studie av Gagnum et al6 observerade en kohort meddiabetes typ 1och fann att 249 (3,2%) dog under en genomsnittlig uppföljning på 16,8 år. SMR för alla orsaker var 3,6 (95 % CI, 3,1–4.0), vilket ökade med uppnådd ålder.6 Sådana fynd var dock oförenliga med våra fynd som visade hög SMR i åldrarna 15–29 år.

De flesta tidigare studier fann att den vanligaste dödsorsaken före 30 års ålder var akuta komplikationer, medan CVD var dominerande efter 30 års ålder. Dödsfall hänförliga till akuta komplikationer, såsom infektion, var dock fortfarande viktiga i alla åldersgrupper.

Harjutsalo et al35 fann att RR för att dö av IHD var störst hos patienter i åldern<40 years and 40–60 years in the earlyand late-onset cohorts, respectively. We used age at diabetes typ 1registrering i CID snarare än ålder vid sjukdomsdebut. Således kan de olika åldersspecifika SMR inte jämföras på ett enkelt sätt eftersom risken för IHD i äldre vanliga fall förväntades vara högre. Vår studie visade dock signifikant förhöjd SMR för självmord bland patienter i åldern 30–44 år och signifikant förhöjd SMR för våld och olyckor bland patienter i åldern 15–29 år. Samband mellan typ 1-diabetes och psykiatriska störningar bland yngre patienter har dokumenterats väl.

Styrkor och begränsningar

Denna befolkningsbaserade studie är den första som undersöker de vanligaste dödsorsakerna i asiatiska befolkningar som har relativt låg incidens av typ 1-diabetes. Användningen av nationella medicinska anspråksdata och dödsregister säkerställer representativiteten för typ 1-diabetespopulationen och en fullständig bedömning av avlidna individer. En tillräckligt stor populationsstorlek för typ 1-diabetes underlättar också ålders- och könsspecifika analyser utan att kompromissa med statistisk styrka.

Vårt studieurval var dock blandat med incidenter och förekommande fall av typ 1-diabetes, vilket blandade begreppet incidens och överlevnad och resulterade i svårigheter att jämföra våra resultat med tidigare studier som mestadels startade uppföljningen från datumet fördiagnos typ 1 diabetes. Den andra begränsningen var bristen på fullständig anpassning förpotentiella prognostiska faktorerefterdiabetes typ 1, Till exempelbehandlingsregimeroch livsstilar, vilket också begränsade tolkningen av våra studieresultat. Slutligen indikerade betydande register i vår studie att diabetes var UCOD för de avlidna med typ 1-diabetes utan ytterligare information, den vaga tillskrivningen kan påverka statistiken om UCOD. Vi trodde dock att UCOD för dessa poster mestadels kan vara relaterat till akuta komplikationer av diabetes som sällan kodades som UCOD och till stor del bör underskattas i vår studie.

Under 17 års uppföljning upplevde patienter med typ 1-diabetes i Taiwan en signifikant förhöjd dödlighet av alla orsaker och olika UCODs. Cancer stod för det största antalet totala dödsfall, medan njursjukdom var associerad med den största och väsentligt förhöjda SMR. Förutom traditionellt erkända dödsorsaker förknippade med typ 1-diabetes, såsom hjärt-kärlsjukdom och cancer, var vissa UCODs, såsom kronisk hepatit eller levercirros och KOL hos äldre patienter, samt olyckor och självmord hos yngre patienter också signifikant associerade med typ 1 diabetes. Kliniker bör överväga den specifika UCOD vid leverans av behandling och hälsovård till patienter med typ 1-diabetes.

TACK

Vi är tacksamma för bidraget från ministeriet för vetenskap och teknik (MOST 107-2314-B-006-057-MY2) och Health Data Science Center, National Cheng Kung University Hospital för att de tillhandahåller administrativt och tekniskt stöd. Finansiering: Den här studien stöddes av ett anslag från ministeriet för vetenskap och teknik (MOST 107-2314-B-006- 057-MY2). Finansiären hade ingen roll i att genomföra och lämna in detta arbete. Intressekonflikter: Inga deklarerade.

BILAGA A. KOMPLETTERANDE DATA Kompletterande data relaterade till denna artikel finns på https:== doi.org=10.2188=jea.JE20200026

REFERENSER

1. Onda Y, Nishimura R, Morimoto A, Sano H, Utsunomiya K, Tajima N; Diabetes Epidemiology Research International (DERI) Mortality Study Group. Dödsorsaker hos patienter med typ 1-diabetes i barndomen som får dialys i Japan: Diabetes Epidemiology Research International (DERI) Mortality Study. J Diabeteskomplikationer. 2015;29(7):903–907.

2. Gagnum V, Stene LC, Jenssen TG, et al. Dödsorsaker vid typ 1-diabetes i barndomen: långtidsuppföljning. Diabet Med. 2017;34:56–63.

3. Evans-Cheung TC, Bodansky HJ, Parslow RC, Feltbower RG. Tidiga dödsfall från ischemisk hjärtsjukdom i barndomsdebut typ 1-diabetes. Arch Dis barn. 2018;103:981–983.

4. Morgan E, Cardwell CR, Black CJ, McCance DR, Patterson CC. Överdödlighet i typ 1-diabetes diagnostiserad i barndomen och tonåren: en systematisk genomgång av befolkningsbaserade kohorter. Acta Diabetol. 2015;52:801–807.

5. Gagnum V, Stene LC, Leivestad T, Joner G, Skrivarhaug T. Långtidsdödlighet och njursjukdom i slutstadiet i en typ 1-diabetespopulation diagnostiserad vid ålder 15–29 år i Norge. Diabetesvård. 2017;40:38–45.

6. Gagnum V, Stene LC, Sandvik L, et al. Dödlighet av alla orsaker i en rikstäckande kohort av barndiabetes i Norge 1973–2013. Diabetologia. 2015;58:1779–1786.

7. Harding JL, Shaw JE, Peeters A, Guiver T, Davidson S, Magliano DJ. Mortalitetstrender bland personer med typ 1 och typ 2 diabetes i Australien: 1997–2010. Diabetesvård. 2014;37:2579–2586.

8. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Dödlighet och hjärt-kärlsjukdom vid typ 1- och typ 2-diabetes. N Engl J Med. 2017; 376:1407–1418.

9. Lung TWC, Hayes AJ, Herman WH, Si L, Palmer AJ, Clarke PM. En metaanalys av den relativa risken för dödlighet för patienter med typ 1-diabetes jämfört med den allmänna befolkningen: utforska tidsmässiga förändringar i relativ dödlighet. PLoS One. 2014;9(11):e113635.

10. Forskningsgruppen för diabeteskontroll och komplikationer, Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al. Effekten av intensiv behandling av diabetes på utvecklingen och progressionen av långtidskomplikationer vid insulinberoende diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329(14):977–986.