Portalventrombos som sträcker sig till de överlägsna mesenteriska och mjältvenerna sekundärt till ett hyperkoagulerbart tillstånd på grund av tidigare bukkirurgi, hormonell ersättningsterapi och linfrökonsumtion

Abstrakt

Här är ett fall av en 50-årig man som diagnostiserats med en icke-cirrotisk akut portalventrombos (PVT). Akut PVT är ett sällsynt tillstånd som vanligtvis uppträder hos cirrospatienter. Denna patient hade ingen tidigare medicinsk historia av cirros eller hyperkoagulerbar status och ingen tidigare familjehistoria av en hyperkoagulerbar sjukdom.

Klicka för att cistanche deserticola vs tubulosa

Men patienten, som har fått testosteronersättningsterapi (TRT) tillsammans med linfrön som inte är receptfria (allmänt kända för att innehålla fytoöstrogener), genomgick nyligen en bukoperation som i huvudsak placerade honom i ett hyperkoagulerbart tillstånd som skulle kunna bidra till utvecklingen av akut PVT. Detta fall visade vikten av att vara medveten om möjliga bidragsgivare till hyperkoagulerbara tillstånd som kan leda till att dessa händelser inträffar.

Introduktion

Portal ventrombos (PVT) förekommer ofta hos patienter med cirros och/eller protrombotiska störningar [{{0}}]. PVT hos en patient utan cirros är en sällsynt sjukdom (en obduktionsstudie från Japan visade en prevalens på 0,05 procent, men denna studie överskattade sannolikt förekomsten av PVT i den allmänna befolkningen på grund av postmortem trombos) [2].

Akut PVT orsakas av en tromb som tilltäpper portvenen helt eller delvis med förlängning till mesenterial- och/eller mjältvenen. Å andra sidan misstänks kronisk PVT när patienten utvecklar kollateral cirkulation (t.ex. kavernös portaltransformation) eller portalhypertoni [4]. Dessutom, när det inte finns någon information om koagelens kroniska karaktär, kan PVT kallas nyligen och kan hanteras som akut PVT [1].

Snabb diagnos och hantering är avgörande för att förhindra fruktansvärda konsekvenser som mesenterisk ischemi, kronisk kavernös transformation och komplikationer av portal hypertoni. Dess kliniska presentation varierar från asymtomatisk, ofta diagnostiserad tillfälligt med en bildstudie gjord av en annan anledning [1], till plötslig eller progressiv buksmärta i samband med illamående och dyspeptiska symtom.

På liknande sätt, när den övre mesenteriska venen är involverad, kan kolikig buksmärta associerad med diarré förekomma, och septisk PVT kan misstänkas när spikfeber är närvarande. Den fysiska undersökningen kan vara oansenlig eller buken kan förekomma. Laboratorietester kan visa förhöjda akutfasreaktanter.

Akut PVT diagnostiseras med abdominal avbildning med kontrastförstärkt bukdatortomografi (CT), men en doppler-ultraljud kan utföras om misstanken är låg [5]. Akut PVT hanteras med antikoagulering [6], såsom lågmolekylärt heparin, för att uppnå snabb antikoagulering som kan bytas till ett oralt antikoagulant när patientens tillstånd stabiliseras.

Fallpresentation

Patienten är en 58-årig man som kom till akutmottagningen (ED) med epigastrisk smärta som gradvis började två dagar före presentationen. Patienten rapporterade en betydande tidigare medicinsk historia av hypertoni som hanterats med lisinopril, hyperlipidemi hanterad med atorvastatin, sömnapné och en 10-årig historia av kronisk anemi av okänd orsak hanterad med orala järnsulfattabletter. Hans familjehistoria var inte relevant för någon blödande diates eller hyperkoagulerbara störningar.

Dessutom genomgick patienten en partiell fundoplikation på grund av ett hiatalbråck med Camerons erosioner en månad före presentationen. En protonpumpshämmare (PPI) ordinerades efteråt, men den avbröts vid förbättring av symtomen. Dessutom rapporterade patienten att han hade gått på hormonersättningsterapi (HRT) med lågdos testosteron i över ett decennium och konsumerade linfrön (allmänt kända för att innehålla fytoöstrogener) och omega-3 fleromättad fettsyra.

Smärtan var intermittent, icke-strålande och fluktuerande i intensitet, förvärrades inte eller lindrades på något sätt, inklusive PPI, och var associerad med lätt illamående och subjektiv feber.

I övrigt förnekade han bröstsmärtor, hjärtklappning, andnöd, kräksjuka, diarré, förstoppning och blödning från ändtarmen. Han fick sin fjärde dos av covid-vaccinet två veckor före presentationen. Fysisk undersökning var endast iögonfallande för ett litet navelbråck, men buken var mjuk, icke utspänd med normala tarmljud och utan organomegali. Laboratorieresultat (tabell 1) var relevanta för hemoglobin- och INR-nivåer på 18 gr/dl respektive 1,1.

Dessutom var troponin negativt; ett EKG var också negativt för ischemiska förändringar. Därefter visade datortomografi med kontrast av buken och bäckenet (Figur 1) en omfattande propp i portvenen som sträcker sig till mjältvenerna och mesenterialvenerna superior, vilket bekräftades av ett CT-angiogram med kontrast (Figur 2).

Som ett resultat påbörjades ett heparindropp och hematologi konsulterades; de rekommenderade att börja med Eliquis, att avbryta HRT och att skriva ut patienten. Efter urladdningen gjordes en hyperkoagulerbar upparbetning och var negativ för antitrombin III-aktivitet, faktor II-mutation, faktor V Leiden-mutation, protein C-aktivitet, protein S funktionell aktivitet och protrombinmutation. Dessutom var JAK2 negativ och erytrocytos normaliserades efter att testosteron avbröts.

Diskussion

Den här fallrapporten visar ett sällsynt fall av en 50-årig man som utvecklade portalventrombos (PVT) som sträcker sig till mjält- och mesenterialvenerna. PVT ses vanligtvis hos cirrospatienter; denna patient hade dock ingen tidigare leversjukdom. Dessutom rapporterade patienten inte någon familjehistoria av en hyperkoagulerbar sjukdom som faktor V Leiden; hyperkoagulerbar upparbetning var negativ, inklusive för JAK2, som har rapporterats som en bidragande orsak till PVT [7].

Patienten har dock varit på TRT i över ett decennium. På liknande sätt nämnde patienten att konsumera linfrö (Linum usitatissimum) kända för att innehålla fytoöstrogener som kallas lignaner som behöver studeras vidare som en bidragande orsak till ett hyperkoagulerbart tillstånd. Därför blev det uppenbart, efter att ha uteslutit alla predisponerande faktorer såsom en historia av cirros eller hyperkoagulerbar sjukdom, att TRT och linfrökonsumtion hade spelat en roll för att öka risken för trombos hos denna patient.

Följaktligen var hans senaste bukoperation en utlösande faktor för utvecklingen av detta tillstånd. Om man tar hänsyn till allt kan man dra slutsatsen att TRT-användning kan vara en riskfaktor för PVT i samband med en bukförolämpning som, i detta fall, bukkirurgi. Av denna anledning kan denna fallrapport hjälpa kliniker att vara medvetna om potentiella protrombotiska riskfaktorer som normalt förbises och att hjälpa till vid beslutet att initiera eller förlänga antitrombotisk profylax för att förhindra fruktansvärda konsekvenser som i detta fall.

Slutsatser

Detta fall visade vikten av att vara medveten om potentiella hyperkoagulerbara riskfaktorer som att vara postkirurgisk, långvarig testosteronersättningsanvändning och konsumtion av receptfria kosttillskott som kan bidra till utvecklingen av akut PVT. Det väcker också frågan om vilken roll profylaktisk antikoagulering spelar för att minska risken för PVT. Därför är det viktigt att TRT kan identifieras som en potentiell protrombotisk riskfaktor för att förhindra fruktansvärda resultat.

Referenser

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: Diagnos, utveckling och behandling av portalventrombos hos patienter med och utan cirros. Gastroenterologi. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al.: Vaskulära leversjukdomar, portalventrombos och procedurblödning hos patienter med leversjukdom: 2020 praktikvägledning av American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatologi. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: Portal ventrombos. Am J Med. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: Rationell klassificering av portalventrombos och dess kliniska betydelse. PLoS One. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: Portal ventrombos: avbildningsegenskaper och tillhörande etiologier. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J: Portal ventrombos - en primer för allmänläkaren. Clin Med (Lond). 2017, 17:212-9. 10,7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J: Akut portalventrombos hos en 59-årig man med JAK2 V617F-mutation. Radiol Case Rep. 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023