S KDIGO-målet för systoliskt blodtryck<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

POTENTIELLA RISKER MED ATT KÖRA DIASTOLISK BP FÖR LÅG

Även om KDIGO-riktlinjen inte anger ett diastoliskt mål, i ett försök att sänkaSBP <120 mm Hg inpatienter med CKD, finns det också risk för att köra för lågt diastoliskt blodtryck, särskilt hos äldre patienter, som ofta har lågt diastoliskt blodtryck på grund av avancerad åderförkalkning.27 Diastoliskt BPär viktigt för adekvat kranskärlsfyllning. Många studier har visat att lågt diastoliskt blodtryck<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Personer med CKDhar redan enhög risk för hjärt-kärlsjukdom.4

Praktikpunkterna i KDIGO-riktlinjen om mål-BP-rekommendationen belyser de potentiella farorna som är förknippade med det låga blodtrycksmålet och antyder att läkare rimligen kan erbjuda mindre intensiv blodtryckssänkande behandling för dem med symtomatiskpostural hypotoni.

NY växtbaserad FORMULERING FÖR CKD

UTMANINGAR VID IMPLEMENTERING AV STANDARDISERAD BP-MÄTNING I RUTIN KLINISK PRAKTIS

Standardiserad BP-mätning enligt beskrivningen i föregående avsnitt kräver betydande resurser inklusive behov av personalutbildning, ytterligare klinikutrymme, extra sjukskötersketid, säkerställande av användningen av validerade BP-apparater etc. Det uppskattas att det tillför minst 7 minuter till konsultationen.31 Dessa kräver extra tid, arbetskraft och andra resurser som kräver omstrukturering av öppenvårdsmottagningar. Detta väcker frågan om standardiserad blodtrycksmätning kan implementeras rutinmässigt utanför forsknings- och specialistkliniker för hypertoni, särskilt i livliga nefrologiska kliniker i stora centra. De flesta av de patienter med CKD i tidigt stadium som sannolikt kommer att dra nytta av låga SBP-mål vårdas i primärvården. Naturligtvis kommer detta sannolikt att bli ännu svårare att implementera på primärvårdsmottagningar där den tilldelade tiden för varje patient är mycket kortare än på specialiserade sekundärvårdsmottagningar. Tidspressen på primärvårdskliniker är känd för att äventyra efterlevnaden av riktlinjer.32 Liknande tidspress finns i de flesta europeiska länder och i USA.33

Det vi har beskrivit ovan är utmaningarna med att implementera standardiserade BP-mätningar i den utvecklade världen, där det kan kräva omfattande reformer av hälso- och sjukvården för att implementera standardiserad BP-mätning i rutinvården. KDIGO-riktlinjerna är också avsedda för utvecklingsvärlden, där vi tror att det kommer att bli ännu mer utmanande, om inte omöjligt, att implementera rutinmässig standardiserad BP-mätning på CKD-kliniker i resurssvaga miljöer.

Covid-19-pandemin har lett till betydande förändringar i klinisk praxis över hela världen med omkonfigurering av de flesta öppenvårdstjänster till virtuella kliniker. Framöver är det troligt att många patienter med kroniska sjukdomar kommer att följas upp virtuellt genom video- eller telefonkonsultation. Det kommer att vara avgörande att erhålla tillförlitliga blodtrycksmätningar utanför kontoret, tillsammans med eGFR- och elektrolytmätningar, för att övervaka behandling hos personer med kronisk njursjukdom. Därför finns det ett akut behov av rekommendationer baserade på blodtrycksavläsningar i hemmet, erhållna på ett standardiserat sätt, med hjälp av validerade monitorer. Patienter kommer att behöva utbildas om korrekta övervakningstekniker och registrera avläsningar som kan överföras elektroniskt, där det är möjligt, till elektroniska patientjournaler. Detta kommer att förbättra patientens engagemang, men läkare måste vara medvetna om risken för att suboptimal vård ges till dem som saknar resurser. Övervakning av blodtryck i hemmet stärker patienterna och förbättrar blodtryckskontrollen.34 Att behandla hypertoni, för dem med och utan CKD, baserat på standardiserad blodtrycksövervakning i hemmet, tror vi är vägen framåt.

POLYFARMATI

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/dag) går över två tredjedelar av dem på polyfarmaci utan att ta hänsyn till receptfria läkemedel, som ofta används av många.38

I SPRINT tog deltagarna i den intensiva kontrollgruppen 2,8 blodtryckssänkande mediciner i genomsnitt jämfört med standardkontrollgruppen som tog 1,8 blodtryckssänkande mediciner.7 Men enligt protokollet uteslöt SPRINT patienter som inte följde. Omkring 50 % av personer med behandlingsresistent hypertoni är antingen helt eller delvis icke-adherenta,39 och icke-adherence är ett stort problem hos personer med CKD.40 De extra tabletter som skrivs ut för att uppnå<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

Polyfarmaci är förknippat med många problem som kan drabba patienter allvarligt.42 Dessa inkluderar ökningar av läkemedelsbiverkningar, läkemedelsinteraktioner och, som diskuterats, medicinsk nonadherence, den vanligaste orsaken till uppenbar behandlingsresistent hypertoni.39 Det är också förknippat med fall pga. till postural hypotoni, urininkontinens, dålig kost, kognitiv försämring och dålig funktionsstatus, vilket alla leder till dålig livskvalitet. Dessutom är polyfarmaci förknippat med högre direkta och indirekta hälsovårdskostnader.42

Figur 1. Denblodtrycksmål (BP) för patienter med kronisk njursjukdomrekommenderas av samtida stora internationella riktlinjer. ACC indikerar American College of Cardiology; ACR, urin albumin kreatinin ratio; AHA, American Hypertension Association; ESC, European Society of Cardiology; ESH, European Society of Hypertension; KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcome; och NICE, National Institute for Health and Care Excellence.

MÅLETS UPPFÖLJNING

En halveringsregel gäller vid hanteringen av hypertoni i den allmänna befolkningen - hälften av personerna med hypertoni är medvetna om diagnosen, hälften av de medvetna får behandling och av de som behandlas ungefär uppnår hälften målet BP (140/90 mmHg) konventionellt).43 Situationen kanske inte är signifikant annorlunda hos personer med CKD. En studie baserad på National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) i USA 1999–2006 antydde att cirka 50 % av de med CKD uppnår ett mål på 140/90 mmHg, cirka 30 %, ett mål på 130/80 trots den samtida Joint National Committee (JNC) blev BP-riktlinjen för CKD strängare under denna period.44

Sedan riktlinjen publicerades har en studie tittat på hur många (%) av de 35,3 miljoner människorna med CKD i USA som uppfyller olika SBP-mål genom att extrapolera från uppnådda mål i NHANES-befolkningen. De fann att 69,5 % har en SBP över 120 mmHg, 49,8 % över 130 mmHg och 31 % över 140 mmHg.45 Vår egen erfarenhet av RIISC-studien (Njursvikt i sekundärvård)46 är anmärkningsvärt lika. I denna studie gjordes standardiserade blodtrycksmätningar hos 834 patienter vid baslinjen och vid varje uppföljningsbesök under 3 år, ≈68 % hade ett SBP större än eller lika med 120 mmHg, 47 % systoliskt större än eller lika med 130 mmHg, och 30 % systolisk Större än eller lika med 140 mmHg under uppföljningsperioden (Indra nil Dasgupta, opublicerade data, 2021). Med tanke på det<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

KDIGO TARGET ÄR EN OUTLIER BLAND STORA INTERNATIONELLA RIKTLINJER MÅL BP FÖR CKD

Olika expertkommittéer, nämligen American College of Cardiology/American Hypertension Association,

Figur 2. Nyckelmeddelanden. ACCORD indikerar åtgärder för att kontrollera kardiovaskulär risk vid diabetes; ADPKD, vuxen polycystisk njursjukdom; BP, blodtryck; CKD,kronisk njursjukdom; GN, glomerulonefrit; KDIGO,NjursjukdomFörbättra globalt resultat; och SPRINT, Systolic Blood Pressure Intervention Trial.

European Society of Cardiology/European Society of Hypertension, National Institute for Health and Care Excellence, Storbritannien, och KDIGO-har bedömt samma bevis, särskilt inklusive SPRINT-studien, men har gett olika rekommendationer för mål-BP vid CKD. American College of Cardiology/American Hypertension Association guideline (2017) rekommenderar ett mål för<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Diabetes njursjukdom or ACR >70 mg/mmol medan KDIGO (2021) rekommenderar systoliskt blodtryck på<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Figur 1). KDIGO-rekommendationen är en outlier bland de stora internationella riktlinjerna för högt blodtryck. Detta kommer sannolikt att förvirra läkaren om vilket mål som ska följas vid behandling av hypertoni hos en person med CKD.

Sammanfattningsvis (Figur 2), KDIGO BP-riktlinjemålet för systolisk<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

ARTIKELINFORMATION

Tillhörigheter

Institutionen för njurmedicin, universitetssjukhus Birmingham NHS Foundation Trust och University of Warwick, Storbritannien (ID). Renal Research In Institute, New York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Italien (CZ).

Finansieringskällor Inga.

Upplysningar I. Dasgupta erhöll forskningsanslag från Medtronic och Sanofi-Genzyme, är Storbritanniens nationella ledare för 3 GSK-studier, fick hedersbetygelser för GSK:s rådgivande styrelse och talararvoden från AstraZeneca och Sanofi-Genzyme. Den andra författaren rapporterar inga konflikter.

REFERENSER

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, Barengo NC, Beaton AZ, Benjamin EJ, Benziger CP, et al;GBD-NHLBI-JACC Global Burden of Cardiovascular Diseases Writing Group. Global börda av kardiovaskulära sjukdomar och riskfaktorer, 1990- 2019: uppdatering från GBD 2019-studien. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2982– 3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010

2. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. Effekten av ett lägre målblodtryck på utvecklingen av njursjukdom: långtidsuppföljning av kostmodifiering i njursjukdomsstudie. Ann Intern Med. 2005;142:342–351. doi: 10.7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009

3. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinell uppföljning och utfall bland en population med kronisk njursjukdom i en stor förvaltad vårdorganisation. Arch Intern Med. 2004;164:659–663. doi: 10.1001/archinte.164.6.659

4. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Kronisk njursjukdom och riskerna för dödsfall, kardiovaskulära händelser och sjukhusvistelse. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031

5. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, et al. Sammanfattning av KDIGO 2021 kliniska riktlinjer för hantering av blodtryck vid kronisk njursjukdom. Kidney Int. 2021;99:559–569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026 6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO kliniska riktlinjer för hantering av blodtryck vid kronisk njursjukdom. Kidney Inter Suppl. 2012;2:337–414.

7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, et al; SPRINT Research Group. En randomiserad studie av intensiv kontra standard blodtryckskontroll [publicerad korrigering visas i N Engl J Med. 2017;377:2506]. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE, et al; SPRINT Research Group. Effekter av intensiv BP-kontroll vid CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–2823. doi: 10.1681/ASN.2017020148

9. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T. Uppskattad glomerulär filtrationshastighet och risk-nytta-profilen för intensiv blodtryckskontroll bland icke-diabetespatienter: en post hoc-analys av en randomiserad klinisk prövning. J Intern Med. 2018;283:314–327. doi: 10.1111/joim.12701

10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, et al; ACCORD studiegrupp. Effekter av intensiv blodtryckskontroll vid typ 2-diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286