Sexuell och reproduktiv funktion vid njursjukdom i slutstadiet och effekten av njurtransplantation

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Abstrakt

Avancerad kronisk njursjukdom är associerad med nedsatt spermatogenes och testikelskador. Spermaanalys visar vanligtvis en minskad volym av ejakulat, oligo- eller fullständig azoospermi och en låg andel rörliga spermier. Erektil dysfunktion (ED) är också vanligt hos patienter med kronisk njursvikt (CRF) och observeras i över 50 procent av dessa patienter. Det har skett pågående förbättringar av överlevnad och livskvalitet efter njurtransplantation. En av de mest imponerande aspekterna av framgångsrik njurtransplantation hos ungdomar är den manliga patientens förmåga att få ett barn. I den här artikeln granskar vi först patofysiologin för reproduktionssvikt i slutstadiet av njursjukdom (ESRD), sedan diskuteras ED i ESRD och dess hantering, slutligen,sexuellfunktionerhos njurtransplanterade patienter och hanteringen av ED hos dessa patienter ses över. (Asiatiske J Androl 2008 maj; 10: 441–446)

Nyckelord:njursjukdom i slutstadiet; erektil dysfunktion; fortplantning;njurtransplantation

var man kan köpa cistanche

1. Introduktion

För många manliga patienter med njursvikt är impotens och förlust av libido och infertilitet ofta förekommande. Dessa problem kan förbättras men normaliseras sällan i samband med underhållsdialys, vilket vanligtvis resulterar i minskad livskvalitet [1–3]. Som jämförelse är det mycket mer sannolikt att en välfungerande njurtransplantation återställssexuell aktiviteter; dock kan vissa funktioner för reproduktiv funktion förbli försämrade.

Den uremiska miljön spelar en viktig roll i uppkomsten avsexuelldysfunktioneri slutstadiet av njursjukdom (ESRD). Psykologiska och fysiska påfrestningar som kan bidra till störningar i sexuell funktion är också vanligt förekommande hos patienter med kronisk njursvikt[3, 4]. I den här artikeln granskar vi först patofysiologin för reproduktionssvikt vid ESRD, sedan diskuteras erektil dysfunktion (ED) vid ESRD och dess hantering. Till sist,sexuell funktion hos njurtransplanterade patienteroch hanteringen av ED hos dessa patienter granskas.

2 Patofysiologi av reproduktionssvikt vid ESRD

Avancerad kronisk njursjukdom är associerad med nedsatt spermatogenes och testikelskador [3–5]. Spermaanalys visar vanligtvis en minskad volym av ejakulat, oligozoospermi eller fullständig azoospermi och en låg andel rörliga spermier. Testikelhistologi visar minskad spermatogen aktivitet som varierar från minskat antal mogna spermatocyter till fullständig aplasi av germinala element.

Faktorerna som är ansvariga för testikelskador vid uremi är inte väl förstått. Det är möjligt att mjukgörare i dialysslangar, såsom ftalat, kan spela en roll hos patienter som genomgår underhållshemodialys.

Uremi försämrar också gonadal steroidogenes. Den totala och fria testosteronkoncentrationen i serum är vanligtvis reducerade, även om bindningskapaciteten och koncentrationen av könshormonbindande globulin är normala[5]. Serumkoncentrationen av luteiniserande hormon (LH) är förhöjd hos uremiska män; detta är ett resultat av minskad testosteronåterkoppling.

Utsöndringen av follikelstimulerande hormon (FSH) är också förhöjd, men i mer varierande grad [3]. Förhöjda FSH-nivåer är förmodligen resultatet av minskat testosteron och inhibin, en Sertoli-cellprodukt. Plasma-FSH-koncentrationen tenderar att vara högst hos de uremiska patienter med den allvarligaste skadan på seminiferösa tubuli och förmodligen de lägsta nivåerna av inhibin. Det har föreslagits att ökade FSH-nivåer indikerar en dålig prognos för återhämtning av spermatogen funktion efter njurtransplantation [3]. De basala nivåerna av serumprolaktin är förhöjda hos majoriteten av uremiska patienter, och svaret på det tyrotropinfrisättande hormonet reduceras och fördröjs [6]. Mekanismerna för hyperprolaktinemi vid kronisk njursvikt är inte väldefinierade. En ökad autonom produktionshastighet av prolaktin är en viktig mekanism för hyperprolaktinemi, men en minskad metabolisk clearance-hastighet kan också spela en roll.

3 ED i ESRD

ED definieras som oförmågan att uppnå och bibehålla en erektion som är tillräcklig för att tillåta tillfredsställandesexuellumgänge[7]. ED kan bero på psykologisk, neurologisk, hormonell, arteriell eller kavernös funktionsnedsättning eller kombinationen av dessa faktorer. ED observeras hos mer än 50 procent av patienterna med kronisk njursvikt (CRF) [8]. Flera faktorer verkar delta i uppkomsten av impotens hos CRF-patienter. Dessa inkluderar abnormiteter i det neurohormonella kontrollsystemet i hypotalamus-hypofys-gonadala axeln, sekundär hyperparatyreoidism och dysfunktion av den korporala glatta muskulaturen i penis, eller i penisens svar på avslappnande stimuli och/eller störningar i artärtillförseln eller venerna. dränering av penis [9].

Patienter med normal erektil funktion i anamnesen före uppkomsten av njursjukdom kan ha en sekundär orsak, såsom neuropati eller perifer kärlsjukdom. Närvaron av en neurogen urinblåsa tyder på en underliggande neuropati, medan fynd av perifer kärlsjukdom pekar mot otillräckligt penisblodflöde. Bristen på sekundära sexuella egenskaper i kombination med små mjuka testiklar tyder på hypogonadism. Intag av ett antal mediciner, såsom betablockerare och tricykliska antidepressiva medel, kan orsaka ED.

För patienter utan uppenbara orsaker till impotens efter en första utvärdering bör hänsyn tas till psykologiska svårigheter, såsom stress eller depression. Förekomsten av nattlig penistumescens (NPT) bland en stor population av uremiska patienter är signifikant lägre än i normalpopulationen [10]. Administrering av ett nattligt penistumescenstest kan hjälpa till att skilja mellan en organisk och en psykologisk störning; frånvaron av erektion under sömnen tyder på underliggande organisk dysfunktion. Ett positivt test utesluter dock inte en fysisk orsak [10].

cistanche erektil dysfunktion

4 Hantering av ED i ESRD

Det första steget i behandlingen av uremiska män med sexuell dysfunktion är att öka den levererade dosen av dialys, att avbryta mediciner med biverkningar av impotens och att korrigera anemin vid kronisk njursjukdom. Som ett exempel kan administrering av rekombinant humant erytropoietin för att höja hematokritvärdet till mellan 33 procent och 36 procent förbättra den sexuella funktionen [11]. Behandlingen av CRF-patienter med erytropoietin är associerad med en minskning av serumprolaktinnivåer och en förbättring av sexuell dysfunktion [12]. Korrigering av hyperprolaktinemi av bromokriptin är också associerad med en förbättring av sexuell dysfunktion. Kabergolin, som orsakar illamående mycket mer sällan än bromokriptin och är minst lika effektivt vid behandling av hyperprolaktinemi, bör prövas först [13].

Sildenafil har använts effektivt vid behandling av ED hos både hemodialys- och peritonealdialyspatienter och används ofta för psykologiska, vaskulära, neurogena orsaker [14–17]. Sildenafil är en selektiv hämmare av fosfodiesteras typ 5 (PDE5), som inaktiverar cykliskt guanosinmonofosfat (GMP). Sedan det släpptes i mars 1998 har det blivit det mest populära läkemedlet för de flesta män med ED. När sexuell stimulering frisätter kväveoxid (NO) i den glatta penismuskeln, orsakar hämning av PDE5 av sildenafil en markant förhöjning av cykliska GMP-koncentrationer i ollonpenis, corpus cavernosum och corpus spongiosum, vilket resulterar i ökad avslappning av glatt muskulatur och bättre erektion. . Sildenafil har ingen effekt på penis i frånvaro av sexuell stimulering när koncentrationerna av NO och cyklisk GMP är låga [18]. Sildenafil har liten effekt på libido. Bland mer än 3 700 män med i genomsnitt 6 månaders exponering för sildenafil, var de flesta biverkningarna milda till måttliga och begränsade i varaktighet [19]. Bland män som tog 25–100 mg sildenafil rapporterade 16 procent huvudvärk, 10 procent rodnad, 7 procent dyspepsi, 4 procent nästäppa och 3 procent onormal syn (beskrivs som en mild och övergående färgnyans eller ökad känslighet för ljus). Dessa siffror var dubbelt så höga bland män som tog 100 mg sildenafil som bland män som tog lägre doser. Den visuella effekten är troligen relaterad till hämningen av fosfodiesteras typ 6 i näthinnan. Ingen kronisk synnedsättning har rapporterats, och förekomsten av synbiverkningar var likartad hos diabetiker och icke-diabetiker [20]. På grund av den korta varaktigheten av de kliniska prövningarna och svårigheten att upptäcka subtila näthinneförändringar är den långsiktiga säkerheten av sildenafilbehandling fortfarande okänd. Hos män med näthinnesjukdomar kan en oftalmologisk konsultation vara motiverad innan sildenafilbehandling påbörjas. Kardiovaskulära biverkningar (nästäppa, huvudvärk och rodnad) är milda och övergående hos majoriteten av män. Frekvensen av allvarliga kardiovaskulära händelser (angina och kranskärlssjukdom) är låg. Sildenafil absorberas väl under fasta och plasmakoncentrationerna är maximala inom 30–120 minuter (medelvärde 60 minuter). Det elimineras huvudsakligen genom levermetabolism och den terminala halveringstiden är cirka 4 timmar. Den rekommenderade startdosen är 50 mg som tas 1 timme före sexuell aktivitet. Den maximala rekommenderade frekvensen är en gång per dag. På basis av effektivitet och biverkningar kan dosen ökas till 100 mg eller minskas till 25 mg [18]. Samtidig användning av sildenafil och nitrater i någon form, regelbundet eller intermittent, är kontraindicerat. Administrering av testosteron till uremiska män lyckas vanligtvis inte återställa libido eller styrka, trots normaliserat serumtestosteron.

En vakuumtumescensanordning kan vara effektiv för att återställa styrkan hos uremiska impotenta män som inte svarar på medicinsk behandling. Administrering av zink är också ett rimligt terapeutiskt alternativ hos uremiska män.

5 Reproduktionsfunktion hos njurtransplanterade patienter

Njurtransplantation är det bästa och mest effektiva alternativet som kan erbjudas patienter med allvarliga verkliga skador för att återställa sin hälsa och för att erbjuda möjligheten att återställa sina sexuella och reproduktiva funktioner.

Fertiliteten, bedömd genom spermieantal, förbättras hos hälften av de transplanterade patienterna. Könshormonprofilen tenderar att normaliseras [21].

De faktorer som kan orsaka vissa svårigheter vid återhämtning av sexuella och reproduktiva funktioner hos denna typ av patienter inkluderar långvarig användning av peritonealdialys, höga FSH-serumnivåer före transplantationen och en bristfällig funktion hos transplantatet [22].

En viss förbättring av spermakvaliteten har rapporterats i de tre huvudparametrarna (antal, morfologi och motilitet hos spermatozoerna) hos patienter efter njurtransplantation [22].

Generellt sett har immunsuppressiva läkemedel som vanligtvis används hos patienter med njurtransplantationer inte associerats med negativa effekter på patientens spermatogenes med teratogena effekter på deras avkomma [23]. Ändå antyder flera studier utförda för att utvärdera effekterna av immunsuppressiva regimer att vissa av dessa medel potentiellt kommer att vara toxiska eftersom de påverkar testikelfunktionen och minskar fertiliteten. Cyklosporin (CSA) är ett viktigt terapeutiskt medel och en vanlig komponent i flera immunsuppressiva regimer som används hos mottagare av njurtransplantationer [23, 24]. Vissa studier tyder på att CSA är ett potentiellt toxiskt läkemedel: det har orsakat negativa effekter på reproduktionsförmågan i experimentella modeller såväl som hos människor. Hos vissa djurarter, såsom råttor av Sprague-Dawley-stammen, visade Seethalakshmi et al. [25] visade att administrering av CSA inducerar en bristfällig intratestikulär syntes av androgener och en minskning av spermatogenes, även om denna minskning var reversibel efter att exogena gonadotropiner administrerades. Det har också varit möjligt att observera den negativa effekten av CSA med hjälp av testikelbiopsier utförda på hundar [26] och råttor [27] som behandlats med CSA under korta perioder, där tydliga avvikelser i spermatogenesen har setts. CSA kan försämra testosteronbiosyntesen genom direkt skada på Leydig-celler och könsceller, och en direkt försämring av hypotalamus-hypofys-gonadala axeln har föreslagits.

Datorstödd spermieanalys hos infertila njurtransplanterade mottagare visade att både spermiekoncentration och rak linjehastighet (VSL) var omvänt korrelerade till dalvärdena för ciklosporin i helblod. Stabilisering av ciklosporin helblod genom utjämning inom den terapeutiska målnivån kan förbättra fertilitetspotentialen hos njurtransplanterade mottagare. Varaktigheten av hemodialys före transplantation är också viktig i detta avseende. Tiden som spenderas på hemodialys är omvänt korrelerad med andelen rörliga spermier och amplituden av lateral huvudförskjutning [28].

Azatioprin (AZA), ett annat läkemedel som ofta kombineras med CSA, anses vara genotoxiskt [29]. Men väldigt få studier har analyserat effekterna av AZA på människors reproduktionsfunktion. Flera studier tyder på att prednison kanske inte är involverad i spermiecellskada [29].

Kaczmarek et al. [30] fann att hjärttransplantationsmottagare som behandlats med sirolimus hade signifikant lägre nivåer av fritt testosteron och signifikant högre nivåer av gonadotropa hormoner, LH och FSH jämfört med den kalcineurinhämmarebaserade immunsuppressionsgruppen.

Det finns ingen ökad incidens av neonatala missbildningar i graviditeter av transplanterade mottagare [21]. Det finns dock en viss oro för infertilitet i samband med Ganciclovir, som används för behandling av cytomegalovirusinfektion hos transplanterade patienter [31].

6 Sexuell funktion hos njurtransplanterade patienter

Njurtransplanterade har alla lidit av uremi. De har ofta spenderat en betydande tid på dialys och har ofta andra samsjukligheter, inklusive högt blodtryck och diabetes. Även om en framgångsrik transplantation kan förbättra erektil funktion och återställa libido, kan i många fall en viss grad av sexuell dysfunktion kvarstå.

Hypertoni är vanligt bland transplanterade patienter; CSA kan förvärra redan existerande högt blodtryck och även inducera hypertoni hos patienter som hade normalt blodtryck före njurtransplantationen.

Antihypertensiva läkemedel har negativa effekter på manliga sexuella funktioner, inklusive effekter på libido och erektion [32]. Läkemedel är inblandade i ED inkluderar betablockerare (propranolol och labetalol), alfa-blockerare (prazosin), sympatolytika (klonidin), vasodilatorer (hydralazin) och diuretika (tiazider och spironolakton).

Andra läkemedel som också kan spela en roll vid ED hos transplanterade patienter är HMG-CoA-reduktashämmare (lovastatin och simvastatin), antidepressiva medel (serotoninåterupptagshämmare, tricykliska och monoaminoxidashämmare) och H2-antagonister (cimetidin, ranitidin och famotidin) .

Ketokonazol, som används i vissa transplantationscentra för att öka ciklosporinnivåerna och minska kostnaderna för kalcineurinhämmare, kan orsaka ED på grund av dess antiandrogena verkan.

Ytterligare faktorer som rökning och alkoholintag kan förklara att den manliga sexuella funktionen inte förbättras efter transplantation.

Cigarettrökning kan inducera vasokonstriktion och penis venläckage på grund av dess kontraktila effekt på den kavernösa glatta muskulaturen [33]. Alkohol i små mängder förbättrar erektion och ökar libido på grund av dess vasodilaterande effekt och dämpning av ångest; stora mängder kan dock orsaka central sedering, minskad libido och övergående ED. Kronisk alkoholism kan orsaka hypogonadism och polyneuropati, vilket kan påverka penisnervens funktion [34].

Autonom neuropati kan försämra erektil funktion, och avbrott i båda hypogastriska artärerna kan ibland försämra vaskulär tillförsel.

7 Hantering av ED hos njurtransplanterade patienter

Manliga patienter bör tillfrågas om sin sexuella funktion och hänvisas till urologisk utvärdering vid behov. Historiskt sett ansågs androgener vara att förbättra manlig sexuell funktion. Idag finns mer effektiva behandlingar tillgängliga och testosteronbehandling bör avrådas hos män hos vilka ED inte är förknippat med hypogonadism [18]. Det finns ingen specifik kontraindikation för användning av sildenafil hos transplanterade patienter så länge standardförsiktighetsåtgärder vidtas när det gäller samtidig kranskärlssjukdom. Sexuell aktivitet ansågs vara en trolig bidragande orsak till hjärtinfarkt hos endast 0,9 procent av 858 män i en studie [35]. Därför är den absoluta riskökningen orsakad av sexuell aktivitet låg (1 chans på en miljon för en frisk man). Enligt data från National Center for Health Statistics och FraminghamHeart Study är dödsfrekvensen i hjärtinfarkt eller stroke för män i åldersintervallet där ED är vanligt cirka 170 per en miljon män per vecka. Därför verkar det som att sildenafilbehandling är säker för de flesta män. Men med tanke på att de flesta av de män som dog hade underliggande hjärt-kärlsjukdom, bör kardiovaskulär status noggrant bedömas före behandling. Kombinationen av nitrater och sildenafil har resulterat i allvarlig hypotoni och 16 dödsfall i USA. Därför är nitratbehandling en absolut kontraindikation mot sildenafilbehandling [18].

Transuretral administrering av alprostadil (en syntetisk form av prostaglandin E1) eller intrakavernös injektion som resulterar i en erektion tillräcklig för samlag har använts framgångsrikt. Den mest effektiva intrakavernösa behandlingen som används är en blandning av tre läkemedel som innehåller papaverin, fentolamin och alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). Den vanliga dosen av trimixlösning sträcker sig från 0,1 mL till 0,5 mL. Svarsfrekvensen på denna lösning är så hög som 90 procent [36].

Majoriteten av män med fungerande njurar kan se fram emot en återgång av sexuell aktivitet jämförbar med nivån före sjukdomen. Dock kan sexuell funktionsnedsättning kvarstå hos vissa patienter efter transplantation, vilket understryker behovet av ytterligare utvärdering hos denna patientgrupp.

Referens:

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Sexuell dysfunktion efter njurersättningsterapi. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.

2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Samband mellan nedsatt livskvalitet och erektil dysfunktion hos hemodialyspatienter. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. En jämförelse av hemodialys och transplantation för att vända den uremiska störningen av manlig reproduktionsfunktion. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Kronisk njursvikt och sexuell funktion: klinisk status kontra objektivt bedömd sexuell respons. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Hypofys-testikelaxeln hos män med kronisk njursvikt. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolactin och hypofys-gonadala axeln hos manliga uremiska patienter på regelbunden dialys. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Behandling av organisk impotens med penisprotes hos njurtransplanterade patienter. Urology 1993; 41:16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Sexuell funktion hos njurtransplanterade. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.

9 Schrier RW. Sjukdomar i njure och urinvägar. 7:e upplagan. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Naturen av androgenverkan på manlig sexualitet: en kombinerad laboratorie-självrapportstudie på hypogonadala män. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.

11 Delano B. Förbättringar av livskvalitet efter behandling med r-HuEPO hos anemiska hemodialyspatienter. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Metaboliska effekter av långvarig tillväxthormonbehandling hos prepubertala barn med kronisk njursvikt och efter njurtransplantation. Tyska studiegruppen
för tillväxthormonbehandling vid kronisk njursvikt. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Behandling av prolaktinutsöndrande makroadenom med dopaminagonisten cabergolin en gång i veckan. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. Farmakokinetiken och hemodynamiken för sildenafilcitrat hos manliga hemodialyspatienter. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Vård av patienter som genomgår hemodialys. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urologiska komplikationer vid njurtransplantation. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Effekten av oral sildenafil hos hemodialyspatienter med erektil dysfunktion. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektil dysfunktion. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Österloh IH. Klinisk säkerhet för oralt sildenafilcitrat (VIAGRA) vid behandling av erektil dysfunktion. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Studie av en ny oral behandling för erektil dysfunktion hos män med diabetes. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Handbok för njurtransplantation. 4:e upplagan. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Manlig fertilitet hos njurtransplanterade patienter med ett till tio års evolution med en konventionell immunsuppressiv regim. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Testikelfunktion efter njurtransplantation: jämförelse av Cyclosporin A med kombinationsregimer för azatioprin och prednisolon. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Icke-kirurgisk behandling av infertilitet: specifik terapi. I: Lipshultz LI, Howard SS, redaktörer. Infertilitet hos hanen. 2nd edn. St Louis: Mosby-årsbok; 1991. s. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Reversering av de toxiska effekterna av ciklosporin på manlig reproduktion och njurfunktion hos råttor genom samtidig administrering av hCG plus FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Cyklosporin-inducerad testikeldysfunktion: en separation av den nefrotoxiska komponenten och en bedömning av en 60-dag återhämtning. Transplantation Proc
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, DiamondDDA, Menon M. Cyklosporin: dess effekt på testikelfunktion och fertilitet hos den prepubertala råtta. J Androl 1990; 11:17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Bedömning av spermiers rörelseegenskaper hos infertila njurtransplanterade med hjälp av datoriserad analys. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Internationella kommissionen för skydd mot miljömutagener och cancerframkallande ämnen. Cyklosporin A: en genomgång av genotoxicitet och potential för skadliga reproduktions- och utvecklingseffekter hos människor. Rapport från en arbetsgrupp om genotoxiciteten av cyklosporin A, 18 augusti 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus försämrar gonadfunktionen hos hjärttransplanterade. Am J från Transplant 2004; 4: 1084–8.
31 Nevins T, Dunn DL. Användning av ganciklovir för cytomegalovirusinfektion. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 Matthew RW, redaktör. Medicinsk hantering av njurtransplantation: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Effekten av cigarettrökning på penis erektion. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Den mänskliga sexuella responsen och alkohol och droger. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Utlösande av hjärtinfarkt genom sexuell aktivitet: låg absolut risk och förebyggande av regelbunden fysisk ansträngning. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 av Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-identisk njurtransplantation av syskon – en 21-års upplevelse i singelcenter. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.